TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT

1.        KHÁI NIỆM

Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%. Triệu chứng thường gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu. Là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai.

Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

2.        PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN

               Tiền sản giật

               Tiền sản giật nhẹ

-            Huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.

-            Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử nhanh (+) 2.1.2.Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp ≥ 160/110 mm Hg.

+ Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên).

+ Thiểu niệu, nước tiểu < 500 ml/ 24 giờ.

+ Creatinine / huyết tương > 1.3 mg/dL.

+ Tiểu cầu < 100,000/mm³.

+ Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).

+ Axít uric tăng cao

+ Thai chậm phát triển.

+ Nhức đầu hay nhìn mờ.

+ Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

               Sản giật

Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật xảy ra ở phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật và khộng có nguyên nhân nào khác để giải thích. Các cơn co  giật trong sản giật thường là toàn thân, có thể xuất hiện trước, trong chuyển dạ hay trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể dự phòng được bằng cách phát hiện và điều trị sớm tiền sản giật.

               Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn:

-            Giai đoạn xâm nhiễm .

-            Giai đoạn giật cứng

-            Giai đoạn giật giãn cách.

-            Giai đoạn hôn mê

               Cận lâm sàng

+ Tổng phân tích tế bào máu.

+ Acid uric. Bilirubin (toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).

+ AST-ALT.

+ Chức năng thận.

+ Đường huyết.

+ Protein, Albumin huyết.

+ Protein niệu 24 giờ.

+ Đông máu toàn bộ.

+ Soi đáy mắt (nếu có thể).

3.        ĐIỀU TRỊ

               Tiền sản giật nhẹ: chủ yếu điều trị ngoại trú

               Điều trị nội khoa:

-            Cho thai phụ nghỉ ngơi, yên tĩnh chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi.

-            Khám thai mỗi 3- 4 ngày/lần. Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ. Theo dõi tình trạng thai nhi, siêu âm thai mỗi 3 – 4 tuần, nước tiểu 2 lần/ tuần.

               Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein / niệu ++: nhập viện.

-            Lâm sàng:

+ Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng lúc nhập viện và mỗi ngày sau, lượng nước tiểu.

+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi 4 giờ/ lần, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.

-            Thường xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai, monitoring thai.

-            Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm protein / niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.

+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid

uric tăng. (chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).

               Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào: độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai. Tình trạng cổ tử cung. Tiền sản giật nhẹ kết thúc thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.

               Tiền sản giật nặng

-            Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate.

-            Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trương ≥ 100-110mm Hg, hoặc huyết áp tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).

-            Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ.

-            Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.

               Magnesium sulfate: dự phòng và chống co giật, dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.

-            Liều tấn công: 3- 4,5g Magnesium sulfate 15% /50ml glucose 5% tiêm tĩnh

mạch chậm 15-20 phút.

-            Duy trì 1- 2g /giờ truyền tĩnh mạch. Pha 6g Magnesium sulfate 15% với Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút.

-            Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.

-            Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nƣớc cất, 7ml/giờ.

-            Ngộ độc Magnesium sulfate:

+ Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút),

lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).

+ Nguy cơ băng huyết sau sinh. Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.

+ Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL).

+ Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.

9,6 – 12mg/dl (4,0 – 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương.

12 – 18 mg/dl (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.

-            24 – 30 mg/dl (10 – 12,5 mmol/L): ngừng tim

+ Xử trí ngộ độc Magnesiumsulfate : Ngừng Magnesium sulfate.

Thuốc đối kháng: calcium gluconate, tiêm tĩnh mạch 1g.

Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống người bệnh nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

               Thuốc hạ huyết áp

Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

-            Chỉ định

Khi HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100mmHg.

HA đạt sau điều trị: HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ. HA tâm thu ở mức 130 – 150mmHg. HA tâm trương ở mức 80 – 100mmHg.

-            Chống chỉ định trong thai kỳ Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.

-            Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ: có thể dùng một trong các thuốc sau

+ Labetalol (Beta Bloquant)

Bắt đầu 20 mg tĩnh mạch, cách 10 phút sau đó tĩnh mạch 20 đến 80mg. Tổng liều < 300 mg. Ví dụ: tĩnh mạch 20mg, tiếp theo 40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể truyền tĩnh mạch 1mg - 2mg/phút. HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.

+ Hydralazine

Có thể gây hạ huyết áp hơn những thuốc khác, không phải là chọn lựa số 1

nhưng được dùng rộng rãi.

Tiêm tĩnh  mạch 5mg  hydralazine/1-2 phút. Nếu sau  15-20  phút  không hạ áp được cho 5- 10mg tĩnh mạch tiếp. Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được HA nên dùng thuốc khác. HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ. Hydralazine

được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não.

+ Nicardipine

Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9. Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bơm tiêm điện 1-3mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ.

               Lợi tiểu: chỉ dùng khi: có triệu chứng dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp.

+ Lasix (Furosemide) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Không dùng dung dịch ưu trương.

+ Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ

               Chấm dứt thai kỳ

Các chỉ định đình chỉ thai nghén

-            Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần.

-            Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp tâm trương ≥110mmHg.

+ Tăng HA không đáp ứng với điều trị.

+ Protein niệu ≥ 5g/24 giờ, +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ.

+ Thiểu niệu (lượng nƣớc tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ)

+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.

+ Suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin huyết tăng, giảm tiểu cầu.

+ Có hội chứng HELLP (tan huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

+ Phù phổi cấp.

+ Thai suy trường diễn hoặc suy cấp. NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy

dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.

+ Rau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.

               Hỗ trợ phổi thai nhi

+ Tuổi thai từ 28-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi

+ Betamethasone: 4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại lần 2 sau 12-24 giờ

               Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ

+ Tuổi thai < 34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.

+ Theo dõi sức khỏe thai bằng Monitoring sản khoa, siêu âm Doppler.

+ Lưu ý: nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…

               Phương pháp chấm dứt thai kỳ

+ Khởi phát chuyển dạ. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

+ Nếu cổ tử cung không thuận lợi: mổ lấy thai.

               Sản giật

Điều trị giống như tiền sản giật nặng

+ Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đờm nhớt, đảm bảo thông hô hấp.

+ Chống co giật.

+ Hạ huyết áp.

+ Chấm dứt thai kỳ.

+ Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ

+ Nếu người bệnh vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.

+ Nếu người bệnh ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

ĐA ỐI

1.        KHÁI NIỆM

Đa ối xuất hiện trong khoảng 1% thai kỳ. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm. Hầu hết các nhà nghiên cứu định nghĩa: đa ối khi chỉ số ối (amnionic fluid index: AFI) lớn hơn 24 - 25cm; hay khi lớn hơn vị bách phân thứ 95 hay 97 theo tuổi thai.

Cách đo AFI: chia tử cung thành 4 phần bằng nhau, đo độ sâu lớn nhất của mỗi khoang ối, AFI là tổng 4 số đo trên.

Đa ối là một trường hợp thai nghén nguy cơ cao cho sản phụ về nguyên nhân đa ối và cảnh báo nguy cơ sinh non trong quá trình thai nghén .

2.        CHẨN ĐOÁN

Đa ối cấp có thể diễn tiến mau trong vòng vài ngày với các triệu chứng cấp như  đau căng bụng nhiều, khó thở, đôi khi bị tím tái, nhịp tim nhanh, nôn, phù toàn thân (chi, âm hộ, thành bụng, mặt)  .  Hiếm gặp hơn  là tình trạng thiểu niệu do niệu quản bị tử cung chèn ép. Đa  ối trong trƣờng hợp phù thai có thể gây ra  hội chứng gương ở thai phụ (mirror syndrome), mô tả lần đầu tiên bởi Ballantyne năm 1892: tình trạng của mẹ „bắt chước‟ thai nhi, như phù, tiểu đạm; và hậu quả là tiền sản giật.

Đa ối mạn, dịch ối gia tăng dần nên thai phụ có thể chịu đựng được tình trạng căng chướng bụng.

Dấu hiệu đầu tiên trên lâm sàng gợi ý một trường hợp đa ối là tử cung rất to so với tuổi thai, căng, dẫn đến khó khăn khi sờ nắn các phần thai và nghe tim thai. Chẩn đoán phân biệt đa ối với cổ chướng hay u buồng trứng to bằng những hình ảnh trên siêu âm.

3.        HƯỚNG XỬ TRÍ

Đa ối mức độ nhẹ đến trung bình hiếm khi đòi hỏi các biện pháp can thiệp.

Cần thiết nhập viện khi thai phụ khó thở, đau bụng hay đi lại khó khăn.

Nghỉ ngơi tại giường, lợi tiểu, hạn chế dịch truyền và muối không đem lại hiệu quả rõ rệt. Hút bớt nước ối cũng giúp cải thiện triệu chứng khó thở ở thai phụ đồng thời lấy dịch ối xét nghiệm di truyền hay xác định sự trưởng thành phổi của thai nhi. Thủ thuật này có thể gây tai biến như: vỡ ối, nhiễm trùng, hay rau bong  non.

Cần lưu ý đa ối không rõ nguyên nhân trong gần một nửa các trường hợp đa ối là sự gia tăng lượng nước ối không liên quan với bất thường bẩm sinh, tiểu đường ở mẹ, các bệnh lý miễn dịch, nhiễm trùng, khối u của thai nhi hay tình trạng đa thai. Tuy nhiên, thậm chí khi khảo sát hình ảnh học thai nhi bình thường, vẫn nên tiên lượng một cách thận trọng bởi dị tật thai nhi và bất thường nhiễm sắc thể có thể gặp.

               Đa ối xuất hiện ba tháng giữa thai kỳ

-            Chỉ định siêu âm khảo sát hình thái học thai nhi chuyên sâu để tìm các dị tật bẩm sinh có thể đi kèm.

-            Nghiệm pháp dung nạp đường cho thai 24-28 tuần

-            Hội chẩn trung tâm chẩn đoán trước sinh để tư vấn, cân nhắc tiến hành các xét nghiệm di truyền tìm nguyên nhân bất thường NST, nhiễm trùng thai kỳ.

-            Nên tiếp tục theo dõi, quản lý thai kỳ nguy cơ cao (khám thai tiền sản)

               Đa ối ba tháng cuối thai kỳ

- Kiểm tra biểu đồ tăng trưởng thai nhi.

-            Loại trừ các nguyên nhân bệnh nội khoa của mẹ.

-            Tùy theo kết quả xét nghiệm sàng lọc quý 1, 2: tư vấn hướng xét nghiệm di truyền cho thai nhi.

-            Thuốc trưởng thành phổi do nguy cơ đẻ non.

- Can thiệp (hút bớt dịch ối) khi các triệu chứng đa ối cấp ảnh hưởng đến toàn trạng người bệnh ( khó thở, chèn ép tim phổi). Tư vấn các tai biến của thủ thuật  cho thai phụ và gia đình.

               Chuyển dạ

-Hay gặp các nguy cơ đẻ khó như ngôi bất thường, đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung, tuân thủ chỉ định bấm ối. Đề phòng rau bong non, băng huyết sau sinh.

- Nếu có nguy cơ đẻ khó thì chỉ định phẫu thuật lấy thai

- Điều trị sau phẫu thuật :

+ Truyền dịch Glucose, Nacl 0,9%

   + Tăng co Oxytocin 5UI, Carbetocin, Methyl Ergometrin 0,2mg.

   + Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol (Trichopol 0,5g ; Metronidazol 0,5g)

  + Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền, Diclovat dạng đặt.

  + Chống viêm giảm phù nề : Alphachymotrypsin

  + Viên sắt: Feriweek

4. TAI BIẾN

Những biến chứng thường gặp nhất cho thai phụ ở những thai kỳ có kèm đa ối là nhau bong non, rối loạn cơn gò tử cung hay băng huyết sau sinh. Ngoài ra, còn có biến chứng sa dây rốn, ngôi bất thường, đờ tử cung sau đẻ hay can thiệp phẫu thuật.

Thai nhi bất thường thai, chẩn đoán được trong khi mang thai hay sau đẻ.

THIỂU ỐI

1.        KHÁI NIỆM

Thiểu ối là tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối (AFI) nhỏ hơn 5cm và màng ối còn nguyên vẹn. Tỷ lệ xuất hiện thiểu ối được báo cáo từ các nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán, dân số nghiên cứu (nguy cơ thấp hay nguy cơ cao, siêu âm tầm soát hay chọn lọc), tuổi thai tại thời điểm siêu âm.

Nhìn chung, thiểu ối xuất hiện sớm trong thai kỳ ít gặp và có tiên lượng nghèo nàn. Ngược lại, những thai quá ngày sinh, thai chậm phát triển trong tử cung, sự giảm lượng nước ối có lẽ thường gặp hơn.

Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào siêu âm thai và nước ối.

2.        BIẾN CHỨNG CỦA THIỂU ỐI

Sự xuất hiện thiểu ối trong giai đoạn sớm của thai kỳ làm tăng nguy cơ thiểu sản phổi cho thai nhi. Kilbride và cộng sự (1996) tiến hành quan sát trên 115 thai phụ bị vỡ ối trước 29 tuần, có 7 ca thai lưu, 40 trẻ sơ sinh tử vong, và ước tính tỷ lệ tử vong chu sinh là 409/1000. Nguy cơ thiểu sản phổi gây chết thai khoảng 20%.

Thiểu ối sớm thường liên quan đến những bất thường của thai nhi. Tình trạng nước ối ít cũng gây trở ngại trong quá trình khảo sát hình thái học của thai nhi qua siêu âm (nếu có). Trong trong hợp này, chỉ định truyền ối cũng có thể được cân nhắc.

Biến chứng thiểu ối xuất hiện muộn trong thai kỳ tùy thuộc vào tuổi thai, mức độ thiểu ối và tình trạng bệnh lý kèm theo của mẹ. Hướng dẫn sản phụ uống nhiều nước hay truyền dịch còn nhiều tranh cãi trong việc cải thiện lượng nước ối.

Hỗ trợ trưởng thành phổi cho thai nhi là cần thiết trong trường hợp thai non

tháng. Đánh giá sức khỏe thai nhi.

3.        HƯỚNG XỬ TRÍ

-            Hỏi bệnh sử và xét nghiệm dịch âm đạo (Nitrazine test) loại trừ rỉ ối/ối vỡ.

-            Siêu âm tiền sản nhằm khảo sát và phát hiện các bất thường hình thái thai, đặc biệt bệnh lý hệ niệu của bào thai như các trường hợp loạn sản thận, tắc nghẽn đường niệu.

-            Tư vấn lợi ích và các tai biến, tiến hành thủ thuật truyền ối trong trường hợp nước ối quá ít gây cản trở cho quá trình khảo sát hình thái thai, ngoài ra có thể đồng thời lấy nước ối xét nghiệm miễn dịch, di truyền, giảm chèn ép cho dây rốn, vận động của thai nhi.

-            Siêu âm tim thai, siêu âm Doppler (AFI, Doppler động mạch não giữa), monitor sản khoa trong trường hợp có kèm thai chậm phát triển trong tử  cung.

-            Nếu thai có dị tật bẩm sinh hệ niệu, chỉ định chấm dứt thai kỳ trong trường hợp nặng chỉ nên quyết định sau khi tiến hành hội chẩn đa chuyên khoa (bác sĩ tiền sản, siêu âm tiền sản, sơ sinh và phẫu thuật nhi, nhà di truyền học). Theo dõi và quản lý thai tại trung tâm lớn, chuyên khoa sâu trường hợp thiểu ối xuất hiện sớm.

-            Chỉ định hỗ trợ phổi là cần thiết.

-            Phương pháp chấm dứt thai kỳ:

+ Khởi phát chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ ở thai thiểu ối đã trưởng thành hay đã đủ liều hỗ trợ phổi ở thai non tháng có thể nuôi được.

+ Mổ lấy thai ở những thai hết ối (AFI < 2cm) hoặc có những dấu hiệu nghi ngờ thai suy cấp, thiểu ối.

-            Điều trị sau phẫu thuật :

+ Truyền dịch Glucose, Nacl 0,9%.

     + Tăng co Oxytocin 5UI, Carbetocin, Methyl Ergometrin 0,2mg.

     + Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol( Trichopol 0,5g ; Metronidazol 0,5g)

      + Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền, Diclovat 100mg.

      + Chống viêm giảm phù nề : Alphahymotrypsin

      + Viên sắt: Feriweek

RAU TIỀN ĐẠO

1.        KHÁI NIỆM

Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có thể gây tử vong hoặc bệnh lý mắc phải cho mẹ và cho con do chảy máu và đẻ non.

Theo giải phẫu rau tiền đạo được chia thành 5 loại là: rau tiền đạo bám thấp, rau tiền đạo bám bên, rau tiền đạo bám mép, rau tiền đạo bán trung tâm, rau tiền đạo trung tâm.

2.        CHẨN ĐOÁN

               Triệu chứng lâm sàng:

               Trước chuyển dạ:

-            Triệu chứng cơ năng: chảy máu âm đạo vào 3 tháng cuối của thai kỳ, chảy máu tự nhiên bất ngờ, không thấy đau bụng, máu đỏ tươi, có khi kèm máu cục, lượng máu có thể chảy nhiều, ồ ạt, sau đó chảy ít dần và tự cầm dù có hay không điều trị. Chảy máu tái phát nhiều lần với tần suất và mức độ ngày càng tăng.

-            Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy thuộc lượng máu mất mà sản phụ thấy mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, choáng

-            Triệu chứng thực thể: không có triệu chứng đặc hiệu, hay gặp ngôi đầu cao hoặc ngôi ngang, ngôi mông.

               Khi chuyển dạ:

-            Triệu chứng cơ năng: thường có quá trình ra máu trong 3 tháng cuối thai kỳ, đột nhiên ra máu ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, có đau bụng do cơn co tử cung.

-            Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy mức độ mất máu. Sản phụ có biểu hiện choáng nếu mất máu nhiều.

-            Triệu chứng thực thể: nắn ngoài có thể thấy ngôi thai bất thường. Tim thai có thể thay đổi nếu chảy máu nhiều.

-            Khám âm đạo bằng mỏ vịt thấy máu trong cổ tử cung (CTC) chảy ra, loại trừ các tổn thương CTC.

-            Thăm ÂĐ: sờ thấy rau qua cổ tử cung

+ Rau tiền đạo bám mép: thấy mép dƣới bánh rau bám tới lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền đạo bán trung tâm: thấy bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung nhưng không che hết.

+ Rau tiền đạo trung tâm: thấy bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung. Ngôi thai bất thường .

Chú ý không cố khám tìm rau vì gây chảy máu.

               Triệu chứng cận lâm sàng

-            Xét nghiệm: Công thức máu, nhóm máu, Sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT), Đông máu cơ bản, điện tim, nước tiểu 10 thông số.

-            Siêu âm với bàng quang đầy để xác định vị trí bám của bánh rau:

+ Rau tiền đạo trung tâm: bánh rau bám hoàn toàn vào đoạn dưới tử cung và che lấp lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền đạo bám mép: mép bánh rau bám đến lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền bám bên, bám thấp: khoảng cách giữa mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung < 20mm.

-            Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán trong trường hợp rau tiền đạo - rau cài răng lược với các hình ảnh sau: mất khoảng sáng sau rau tại vị trí rau bám, phổ Doppler màu thấy các mạch máu đi xuyên qua thành cơ tử cung hoặc bàng quang. Hình ảnh giả u bàng quang (bánh rau đẩy lồi vào lòng bàng quang).

-            Chụp MRI cũng xác định được rau tiền đạo cài răng lược nhưng độ nhạy thấp, hiện ít dùng do có sự phát triển của siêu âm chẩn đoán.

-            Soi bàng quang chỉ nên tiến hành khi nghi ngờ rau cài răng lược đâm xuyên cơ bàng quang và người bệnh có biểu hiện đái máu.

3.        XỬ TRÍ

               Nguyên tắc chung

-            Cầm máu cứu mẹ là chính. Tùy theo tuổi thai, mức độ mất máu và khả năng nuôi dưỡng sơ sinh mà quyết định kéo dài tuổi thai hay lấy thai ra. Luôn luôn đánh giá mức độ mất máu để truyền bù máu cho phù hợp.

-            Khi nghi ngờ rau tiền đạo phải chuyển người bệnh lên tuyến huyện có trung tâm phẫu thuật ; nghi ngờ hoặc chẩn đoán rau tiền đạo - rau cài răng lược thì chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

               Điều trị cụ thể

               *Khi chưa chuyển dạ:

-            Nghỉ ngơi, hạn chế đi lại,kiêng giao hợp, ăn uống tăng cường dinh dưỡng.

-            Thuốc giảm co như: spasmaverin 40mg (drosta 40 mg, alverin 40mg) (4-6 viên/ ngày), Salbutamol, progesterone

-            Nên dùng corticoid để trưởng thành phổi thai nhi sớm khi thai 28-34 tuần:

•            Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24h.

•            Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h.

- Trường hợp thai nhi đủ tháng: mổ lấy thai chủ động đối với trường hợp rau tiền đạo trung tâm. Các trường hợp rau tiền đạo khác có thể cân nhắc theo dõi chờ chuyển dạ.

-            Trường hợp rau tiền đạo chảy máu nhiều đe dọa tính mạng người mẹ thì mổ lấy thai ở bất kì tuổi thai nào.Truyền máu khi Hb <10g/dL

               * Trong khi chuyển dạ:

-            Rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo bán trung tâm: mổ lấy thai.

-            Rau tiền đạo bám mép: mổ lấy thai cấp cứu nếu ra máu nhiều. ra máu ít, ngôi thế và cổ tử cung thuận lợi thì bấm ối và xé màng ối về phía không có bánh rau để cầm máu, nếu sau khi xé màng ối vẫn ra máu thì nên mổ lấy thai, nếu không ra máu thì theo dõi đẻ đường âm đạo.

-            Rau tiền đạo bám thấp, bám bên: mổ lấy thai nếu ra nhiều máu, nếu ra máu ít hoặc không ra máu thì theo dõi chuyển dạ như các trường hợp thông thường khác.

-            Kỹ thuật cầm máu khi mổ trong rau tiền đạo: sau  khi lấy thai và rau mà  chảy máu thì nên khâu cầm máu bằng các mũi chữ X để cầm máu, vẫn chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp với người bệnh đủ con.

Người bệnh chưa có đủ con cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch dây chằng tử cung buồng trứng; khâu mũi B-lynch; chèn bóng hay gạc vào buồng tử cung. Nếu không kết quả thì vẫn phải cắt tử cung.

               * Rau tiền đạo - rau cài răng lược:

-            Rau tiền đạo - rau cài răng lược là hình thái lâm sàng nặng nề nhất của rau tiền đạo vì mạch máu tăng sinh ở đoạn dƣới tử cung nhiều, đâm xuyên vào bàng quang, hay gặp ở người có vết mổ đẻ cũ nên phẫu thuật khó khăn, mất máu rất nhiều và thường tổn thương bàng quang.

-            Chẩn đoán được rau tiền đạo - rau cài răng lược thì cần chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương để nằm viện điều trị.

-            Mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng. Cần chuẩn bị kíp phẫu thuật viên và kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm; chuẩn bị nhiều máu và các phương tiện hồi sức.

-            Nên chủ động mổ dọc thân tử cung phía trên chỗ rau bám hoặc ở đáy tử cung để lấy thai, tránh rạch vào bánh rau trước khi lấy thai ra, sau đó không bóc rau và chủ động cắt tử cung để hạn chế tối đa lượng máu mất.

-            Điều trị sau phẫu thuật :

+ Truyền dịch glucose, Nacl0,9%

    + Tăng co Oxytocin 5UI , Carbetocin, Methyl Ergometrin 0,2mg, Prostaglandin

    + Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol( Trichopol 0,5g ,Metronidazol 0,5g)

+ Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền, Diclovat

+ Chống viêm giảm phù nề : Alphahymotrypsin

+ Viên sắt: Feriweek

4.        BIẾN CHỨNG

               Cho mẹ

-            Tử vong do mất máu cấp, thiếu máu.

-            Cắt tử cung để cầm máu, tổn thương hệ tiết niệu

-            Tăng nguy cơ nhiễm trùng, rối loạn đông máu, phải truyền máu

               Cho con

Non tháng gây tử vong chu sinh, bệnh lý trẻ sơ sinh do thiếu máu và non tháng

RAU BONG NON

1.        KHÁI NIỆM

               Định nghĩa

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh

rau trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.

Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, thường xảy ra ở 3 tháng cuối thời kì thai nghén, diễn biến nặng đe dọa tính mạng của thai nhi và sản phụ. Đây là bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng.

               Phân loại: 4 thể theo hình thái lâm sàng:

-            Rau bong non thể ẩn

-            Rau bong non thể nhẹ

-            Rau bong non thể trung bình

-            Rau bong non thể nặng.

2.        CHẨN ĐOÁN

               Chẩn đoán xác định

               Triệu chứng cơ năng

-            Thường có dấu hiệu tiền sản giật: cao huyết áp, phù, protein niệu…

-            Đau: đột ngột đau bụng dữ dội, đau từ tử cung sau lan khắp ổ bụng, nhịp độ cơn đau ngày càng mau mạnh, trường hợp nặng triệu chứng đau bị che lấp do sốc.

-            Ra máu âm đạo: máu đỏ thẫm, loãng, không đông…

               Triệu chứng toàn thân:

-            Người bệnh có biểu hiện choáng do đau và do mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, thở nhanh, ..

-            Huyết áp thường không thay đổi trong những giờ đầu (do người bệnh thường có tiền sử cao huyết áp từ trước), mạch nhanh.

               Triệu chứng thực thể

-            Tử cung co cứng liên tục hoặc tử cung co cứng như gỗ trong thể nặng.

-            Không nắn được các phần thai nhi do tử cung co cứng.

-            Chiều cao tử cung tăng dần do sự hình thành khối máu cục sau rau.

-            Nghe: nhịp tim thai chậm, không đều, hoặc mất tim thai trong thể nặng.

-            Khám âm đạo: ra máu âm đạo lượng từ ít tới nhiều, máu đỏ sậm, loãng, không đông, đoạn dưới căng, cổ tử cung chắc, đầu ối căng phồng, nếu ối vỡ thấy nước ối lẫn máu.

-            Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài âm đạo.

               Cận lâm sàng

  - Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu, Sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT), Đông máu cơ bản, điện tim, nước tiểu 10 thông số.

-            Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau, thường là khối tăng âm vang hoặc khối âm vang không đều. Tuy nhiên siêu âm trong rau bong non độ tin cậy không cao vì nếu siêu âm không thấy khối bất thường sau rau cũng chưa loại trừ rau bong non khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý. Siêu âm cũng thấy sự biến đổi của nhịp tim thai hoặc xác định thai chết.

-            Monitoring: nhịp tim thai biến đổi: DIP I, DIP II, DIP biến đổi hoặc không bắt được nhịp tim thai.

-            Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu giảm, haemoglobin giảm, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, ATTP tăng hơn so với mức bình thường.

-            Xét nghiệm nước tiểu thường có protein.

               Các thể lâm sàng

               Thể ẩn

Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ bình thƣờng, sơ sinh khỏe mạnh. Chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau. Ngày nay nhiều trường hợp chẩn đoán được nhờ siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.

               Thể nhẹ

-            Triệu chứng không đầy đủ, có thể có tiền sản giật, cơn co tử cung hơi cường tính, tim thai bình thường hoặc nhanh 160-170 lần/phút.

-            Chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau hoặc siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.

               Thể trung bình

Thường có tiền sản giật. Có thể choáng nhẹ hoặc vừa.

-            Sản phụ đau vừa, tử cung tăng trương lực.

-            Ra máu âm đạo lượng vừa, đen, loãng, không đông.

-            Suy thai.

-            Chẩn đoán phân biệt với: rau tiền đạo, thai chết lưu, dọa vỡ hoặc vỡ tử cung.

               Thể nặng (phong huyết tử cung rau hay hội chứng Couvelaire)

Có đủ các triệu chứng nặng, điển hình: Sản phụ đau bụng dữ dội

-            Tiền sản giật nặng hoặc trung bình.

-            Choáng nặng.

-            Chảy máu âm đạo nhiều hoặc ít không tương xứng với mức độ mất máu.

-            Trương lực cơ tử cung tăng.Tử cung to lên nhanh, co cứng như gỗ.

-            Cổ tử cung cứng, ối phồng căng, nước ối có thể có máu.

-            Tim thai mất.

-            Rối loạn đông máu: có thể có dấu hiệu chảy máu do rối loạn đông máu ở các tạng khác ngoài tử cung như phổi, dạ dày, thận, ruột,…

3.        XỬ TRÍ

               Nguyên tắc chung

-            Xử trí tùy thuộc vào hình thái rau bong non và dấu hiệu lâm sàng. Tổng trạng thai phụ, tuổi thai, tình trạng thai.

-            Điều trị toàn diện, kịp thời, cứu mẹ là chính. Hồi sức tích cực nếu có dấu hiệu choáng và rối loạn đông máu.

-            Chuyển lên tuyến có khả năng phẫu thuật, nếu người bệnh nặng phải mời tuyến trên về hỗ trợ.

-            Mổ lấy thai kể cả khi thai chết.

               Hồi sức nội khoa

-            Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

-            Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy. Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.

-            Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch  đẳng trương Ringer lactat, Natriclorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như Gelafuldin, Heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu, các yếu tố đông máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.

-            Điều trị triệu chứng nếu có: HA cao, vô niệu, rối loạn đông máu. Kháng sinh điều trị.

               Xử trí sản khoa

-            Nếu được chẩn đoán là rau bong non thì nên mổ lấy thai ngay để cứu con và phòng biến chứng nặng hơn cho mẹ. Bảo tồn tử cung: nếu tổn thương nhồi máu ở tử cung không quá nhiều, tử cung còn co hồi được. Nếu sản phụ đủ con, nhiều tuổi, tổn thương nhồi máu tử cung nặng hay không đáp ứng với thuốc co cơ tử cung thì nên cắt tử cung hoàn toàn hay bán phần ngay để tránh nguy cơ chảy máu sau mổ.

-            Điều trị sau phẫu thuật :

+ Truyền dịch glucose, Nacl 0,9‰.

+ Tăng co Oxytocin 5UI , Carbetocin, Methyl Ergometrin 0,2mg.

+ Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol( Trichopol 0,5g , Metronidazol 0,5g)

+ Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền, Diclovat.

+ Chống viêm giảm phù nề : Alphahymotrypsin

+ Viên sắt: Feriweek

-            Nếu chẩn đoán rau bong non sau khi sổ thai thì tiến hành ngay các biện pháp dự phòng chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu.

4.        BIẾN CHỨNG

               Cho mẹ

-            Choáng do mất máu và đau. Rối loạn đông máu. Hoại tử các tạng do nhồi máu và thiếu máu, nguy hiểm nhất là suy thận.

-            Cắt tử cung.

-            Tử vong cả mẹ và con .

               Cho thai:

- Suy thai. Thai chết trong tử cung. Non tháng nhẹ cân.

- Thiếu máu.

THAI QÚA NGÀY SINH

1.        KHÁI NIỆM

Thai quá ngày sinh là những trường hợp thai nghén kéo dài quá 42 tuần hoặc quá 294 ngày tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

Điều quan trọng nhất là phải xác định được tuổi thai chính xác bằng ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng hoặc siêu âm trong 12 tuần đầu của thai kỳ.

2.        CHẨN ĐOÁN

-            Dựa vào tuổi thai (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, có giá trị nếu

vòng kinh bình thường).

-            Dựa vào siêu âm để xác định tuổi thai đối với thai trước 20 tuần nếu ngày đầu kỳ kinh cuối không xác định hoặc kinh không đều.

-            Xác định tình trạng thai và phần phụ thai ( nước ối, rau)

3.        XỬ TRÍ          .

               Theo dõi: 2 ngày một lần

-            Siêu âm

+ Theo dõi lượng nước ối: thiểu ối là dấu hiệu của suy tuần hoàn rau-thai và

nguy cơ thiếu oxy cho thai nhi.

+ Theo dõi qua siêu âm: cử động thai ( thân, chi, thở ), nhịp tim thai, rau thai

và lượng nước ối.

- Monitoring theo dõi tim thai bằng test không đả kích. Nếu không đáp ứng  thì làm các test đả kích (vê núm vú, truyền oxytocin).

Hoàn thiện xét nghiệm : Công thức máu, nhóm máu, sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT) , đông máu cơ bản, điện tim, siêu âm thai phần phụ, nước tiểu 10 thông số.

               Gây chuyển dạ: gây chuyển dạ thai 41 tuần, không nên chờ đến 42 tuần

-            Nếu cổ tử cung thuận lợi (chỉ số Bishop > 5) thì gây chuyển dạ bằng bấm ối và truyền oxytocin tĩnh mạch.

-            Nếu cổ tử cung không thuận lợi (Bishop < 5) thì làm chín muồi cổ tử cung bằng:

+ Prostaglandin: Prostaglandin E2 (Dinoproston) 2,5ml dạng gel đặt vào ống cổ tử cung. Nếu sau 6 -12 tiếng, cổ tử cung vẫn chưa thuận lợi thì đặt lại liều 2.

+ Phương pháp khác: nong cổ tử cung bằng ngón tay, chất hút ẩm, đặt bóng cổ tử cung

-            Trong chuyển dạ: thai quá ngày sinh có nguy cơ suy thai và thai nhi ỉa phân su trong quá trình chuyển dạ. Do đó cần theo dõi sát thai nhi trong quá trình chuyển dạ bằng monitor để phát hiện sớm suy thai.

-             Mổ lấy thai nếu thai suy, nước ối giảm , cổ tử cung không thuận lợi.

-            Điều trị sau phẫu thuật :     

+ Truyền dịch glucose, Nacl 0,9‰.

+ Tăng co Oxytocin 5UI , Carbetocin, Methyl Ergometrin 0,2mg.

+ Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol( Trichopol 0,5g ,Metronidazol 0,5g)

+ Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền, Diclovat.

+ Chống viêm giảm phù nề : Alphahymotrypsin

+ Viên sắt:Feriweek

VIÊM GAN B VÀ THAI NGHÉN

1.        KHÁI NIỆM

Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm thường gặp. Trước đây phân làm 2 loại viêm gan do virus viêm gan A và B. Ngày nay đã tìm ra 5 loại viêm gan là A, B, C, D, E. Viêm gan do virus B, C, D thường gây nên viêm gan mạn tính và xơ gan.

Đường lây truyền: lây truyền từ người mẹ mắc bệnh viêm gan truyền sang con trong quá trình có thai chủ yếu qua bánh rau, trong chuyển dạ, và khi cho con bú.

2.        CHẨN ĐOÁN

               Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng lâm sàng

+ Thời kỳ ủ bệnh: trung bình 2-4 tuần. Nhiễm virus xảy ra bất kỳ giai đoạn nào của thai nghén.Trong thời gian ủ bệnh thường không có triệu chứng đặc hiệu. Nếu có chỉ là mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hay nôn, dễ nhầm với triệu chứng nghén.

+ Thời kỳ phát bệnh: khi có triệu chứng thì bệnh đã nặng, dấu hiệu lâm sàng rõ rệt. Mệt mỏi chán ăn, sụt cân, đau vùng gan, hay vùng thượng vị, buồn nôn, nôn và sốt. Nước tiểu ít dần, màu vàng sẫm, vàng da, vàng mắt, ngứa toàn thân hay gặp (75%). Gan to, ấn đau vùng gan.

- Triệu chứng cận lâm sàng:

                 +Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu,Sinh hóa máu (ure,cre, glucose,GOT,GPT) Đông máu cơ bản,điện tim,nước tiểu 10 thông số,siê âm thai phần phụ.

+ Xét nghiệm không đặc hiệu: men gan tăng cao, tăng globulin máu.

+ Xét nghiệm đặc hiệu: HBsAg, HBeAg, PCR(định lượng vi rút trong máu).

               Chẩn đoán phân biệt:

-            Ứ mật do thai nghén hay tái phát.

-            Viêm gan kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu

-            Tiền sản giật nặng

               Hậu quả và tiên lượng: nguy hiểm cho cả mẹ và thai.

- Biến chứng

+ Viêm gan cấp, hoại tử tế bào gan gây teo gan vàng cấp, hôn mê gan, tử vong 80%.

+ Suy chức năng gan, giảm yếu tố đông máu gây chảy máu khi đẻ, sẩy thai.

+ Xơ gan, ung thư gan.

+ Mẹ mang kháng nguyên HBsAg có thể lây truyền cho con. Nếu bị nhiễm trong 10 tuần đầu thai nghén thường gây dị dạng thai, sẩy thai. Nếu bị nhiễm từ sau tuần thứ 12, trẻ có thể bị viêm gan cấp, bệnh hay xảy ra tháng thứ 3 sau đẻ, không có dấu hiệu lâm sàng, đôi khi chỉ có dấu hiệu gan to.

- Tiên lượng

+ Cho mẹ: chảy máu khi sẩy thai hay đẻ, gây rối loạn đông máu và tử vong. Nếu viêm gan tối cấp sẽ bị rối loạn chức năng gan dẫn đến hôn mê gan, lâu dài có thể dẫn đến xơ gan, ung thư gan

+ Cho thai: tiên lượng dè dặt, sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, viêm gan.

Bảng 1. Nguy cơ lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang thai

3.        ĐIỀU TRỊ

-            Cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu, chỉ có điều trị triệu chứng và dự phòng, thai phụ nghỉ ngơi hoàn toàn, dinh dưỡng tốt đề phòng thiếu máu, suy dinh dưỡng

-            Lợi tiểu đông y.

-            Trong thời gian mang thai khám chuyên khoa xét nghiệm PCR tải lượng vi

rút trong máu , điều trị thuốc diệt virus.

-            Điều trị rối loạn đông máu nếu có

-            Tránh chấn thương vùng gan

-            Tránh phẫu thuật, thủ thuật nếu không có chỉ định cấp cứu. Trong và sau đẻ điều trị chảy máu, chuẩn bị hồi sức và truyền máu.

4.        PHÒNG BỆNH

-            Giảm bệnh lây truyền qua đường tình dục

-            Phát hiện sớm thai phụ có viêm gan để quản lý và tƣ vấn khi có thai, trong

khi đẻ, và sau đẻ. Khuyên khám lại chuyên khoa gan mật sau đẻ 3 tháng.

-            Không cho bú mẹ

-            Tiêm globulin miễn dịch viêm gan B và vaccine cho trẻ sơ sinh, cho những người chăm sóc.

Vaccin viêm gan B: có 2 loại

+ Vaccin thế hệ 1: sản xuất từ kháng nguyên HbsAg của virus trong huyết

thanh người bệnh, mức độ an toàn không cao, hiện nay ít được sử dụng.

+ Vaccin thế hệ 2: lấy gene từ virus cấy vào nấm men bia sẽ cho một sản  phẩm mới giống virus (tái tổ hợp ADN), độ an toàn cao và hiệu quả tạo miễn dịch tốt, đang được sử dụng rộng rãi.

+ Ở những nơi có dịch tễ học viêm gan B cao, người nhiễm virus viêm gan B cao thì khuyến khích tiêm vaccin viêm gan B cho tất cả các em bé mà mẹ không được chẩn đoán sàng lọc.

+ Vaccin phối hợp với HBIg được chỉ định cho tất cả con của bà mẹ mang virus viêm gan B.

SINH LÝ CHUYỂN DẠ

1.        KHÁI NIỆM

Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục của ngƣời mẹ.

2.        PHÂN LOẠI

-            Đẻ thường là cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý, thai nhi được đẻ qua đường âm đạo, không can thiệp gì.

-            Đẻ đủ tháng là cuộc chuyển dạ từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 41 (287 ngày).

-            Đẻ non tháng khi tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần.

-            Thai già tháng khi tuổi thai quá 41 tuần ( 287 ngày)

-            Sẩy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được, thai dưới 22 tuần, nặng dưới 500g

3.        CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CHUYỂN DẠ

               Chuyển dạ có 3 giai đoạn

-            Giai đoạn xóa mở cổ tử cung

-            Giai đoạn sổ thai

-            Giai đoạn sổ rau

4.        NHỮNG THAY ĐỔI VỀ PHÍA MẸ VÀ THAI, PHẦN PHỤ

               Thay đổi về phía người mẹ

Sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới:

Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều. Trong giai đoạn đầu (Ia) từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở được 4cm thời gian mất 8-10 giờ. Giai đoạn sau (Ib) thời gian mở tử cung từ 4cm đến mở hết khoảng 4-6 giờ, tốc độ trung bình mở 1cm/1 giờ.

Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố: đầu ối tỳ vào cổ tử cung nhiều hay ít, tình trạng cổ tử cung dầy cứng, sẹo xơ cũ. Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không.

Giữa người con so và người con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung. Ở người con so cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thai nghén. Còn ở người con rạ, cổ tử cung vừa xóa, vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người con rạ nhanh hơn so với người con so.

-            Thành đoạn dưới lập: đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra. Từ 0,5 -1 cm, khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao đến 10cm.

-            Thay đổi ở đáy chậu:

Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt hạ vệ thay đổi từ 9.5cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng- hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.

Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn – âm hộ dài ra gấp đôi (từ 3- 4cm giãn ra 12-15cm). Do có tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn, Âm môn mở rộng, thay đổi hƣớng dần dần nằm ngang. Sự tiến triển của ngôi thai thường gây són đái và nếu trực tràng còn phân thì phân sẽ thoát ra ngoài hậu môn khi ngôi thai xuống thấp trong tiểu khung.

               Thay đổi về phía thai:

Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn.

-            Hiện tượng chồng xương sọ. Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau. Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh. Hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.

-            Thành lập bướu thanh huyết. Đó là hiện tường phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to. Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối. Mỗi một ngôi thai thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết.

               Thay đổi ở phần phụ của thai: cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dƣới chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.

-            Tác dụng của đầu ối:

+ Giúp cho cổ tử cung xóa và mở trong chuyển dạ đẻ do đầu ối ép vào cổ tử cung

+ Bảo vệ thai nhi với các sang chấn bên ngoài

+ Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối.

Các hình thái ối vỡ:

+ Vỡ ối đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết

+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết

+ Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ.

- Rau bong và sổ rau: sau khi sổ thai , cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài. Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ.

               Một số thay đổi khác

-            Về phía người mẹ:

+ Thay đổi về hô hấp: sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp. Trong khi sổ thai , các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa.

+ Thay đổi về huyết động: tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Cho sản phụ nằm nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này.

Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và gây suy thai. Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai.

Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai.

+ Thay đổi về chuyển hóa: trọng lượng cơ thể mẹ giảm tử 4-6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận. Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ. Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung, rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trang toan máu này có thể chuyển sang con. Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ.

+ Tình trạng lo lắng và đau: trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các cathecholamin gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic. Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ.

-            Sự đáp ứng của thai: tim thai thay đổi trong cơn co tử cung. Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung. Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần dần trở lại bình thường.

5.Thời gian chuyển dạ

Ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 - 20h. Ở người con rạ, thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 - 12h. Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h gọi là chuyển dạ kéo dài.

NGÔI MÔNG

1.        KHÁI NIỆM

Ngôi mông là một ngôi có khả năng đẻ đường dưới nhưng dễ mắc đầu hậu vì vậy nếu không được chẩn đoán sớm, tiên lượng tốt và xử lý thích hợp thì nguy cơ cho mẹ và thai sẽ rất cao, có thể làm tăng tỷ lệ tử vong đối với thai nhi và tăng tai biến đối với mẹ.

               Định nghĩa: Ngôi mông là ngôi dọc mà cực đầu ở đáy tử cung, cực mông trình diện trước eo trên của khung chậu người mẹ.

               Phân loại : có 2 loại ngôi mông

-            Ngôi mông hoàn toàn: mông và 2 chân trình diện trước eo trên.

-            Ngôi mông không hoàn toàn (ngôi mông thiếu): có 3 kiểu (kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu bàn chân)

2.        CHẨN ĐOÁN

               Trong thời kỳ có thai (3 tháng cuối)

               Lâm sàng:

-            Có thể đau tức hạ sườn phải do đầu ấn vào gan, thai đạp nhiều phía dưới. Tử cung hình trụ, hay lệch một bên.

-            Sờ: cực dưới mềm, to, không liên tục, lưng là một diện phẳng, cực trên là đầu tròn, đều, rắn.

-            Nghe tim thai: nghe rõ trên rốn.

-            Thăm âm đạo: sờ được mông, đỉnh xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân thai (nếu mông hoàn toàn hay mông không hoàn toàn kiểu bàn chân).

               Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu, Sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT) Đông máu cơ bản, điện tim, nước tiểu 10 thông số, siêu âm thai phần phụ.

+ Siêu âm: có giá trị chẩn đoán và đánh giá tiên lượng, hiện nay siêu âm được trang bị tới tuyến cơ sở, dễ sử dụng, không độc hại. Siêu âm có thể đánh giá được tình trạng đầu, tình trạng thai, trọng lượng thai, rau, ối.

+ X quang: đánh giá đầu cúi hay ngửa, chỉ làm khi thật cần thiết.

               Khi chuyển dạ

               Lâm sàng

-            Triệu chứng như khi có thai. Khó sờ hơn vì có cơn co tử cung do đó xác định được các cực của thai khó hơn.

-            Khi thăm trong: khó khi ối còn, khi ối vỡ thì dễ hơn. Có thể sờ thấy mông, xương cùng, hậu môn, bộ phận sinh dục, chân.

-            Cận lâm sàng: siêu âm, X quang.

- Chẩn đoán thế, kiểu thế: lưng bên nào thế bên đó.Tìm mốc ngôi là đỉnh xương cùng để xác định kiểu thế. Cùng - chậu - trái - trƣớc: gặp 60% (CgCTT). Cùng - chậu - phải - sau : gặp 30%  (CgCFS). Cùng - chậu - trái - sau : gặp 10% (CgCTS). Cùng - chậu - phải - trƣớc: rất hiếm gặp (CgCFT). Cùng- chậu- trái- ngang (CgCTN). Cùng- chậu- phải- ngang (CgCFN).

3.        HƯỚNG XỬ TRÍ

               Trong thời kỳ có thai (trong 3 tháng cuối)

Quản lý thai nghén tốt tại cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn. Đánh giá tình hình thai mẹ. Tìm các yếu tố không thuận lợi: con so lớn tuổi, thai to, sẹo tử cung, tiền sử sản khoa khó khăn. Đối với trường hợp khó khăn cần theo dõi ở các cơ sở có đủ điều kiện trang thiết bị, chuyên môn tốt. Có thể mổ lấy thai khi đủ tháng hay khi bắt đầu chuyển dạ.

               Khi chuyển dạ

Đánh giá tình trạng mẹ, thai, rau, tình trạng ối. Xác định ngôi, thế kiểu thế của ngôi. Nếu các yếu tố không thuận lợi: thai to, con so lớn tuổi, sẹo mổ tử cung, tiền sử đẻ khó, hiếm con, có thể mổ lấy thai.

Trong quá trình chuyển dạ nếu không thấy có suy thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm. Tiến triển ngôi và cơn co tử cung bình thường thì theo dõi đẻ đường dưới.

- Nếu có các yếu tố không thuận lợi có thể mổ lấy thai.

- Điều trị sau phẫu thuật :    

 + Truyền dịch glucose, Nacl 0,9‰.

 + Tăng co Oxytocin 5UI ,Methyl Ergometrin 0,2mg.

 + Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol( Trichopol 0,5g , Metronidazol 0,5g)

 + Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền, Diclovat.

+ Chống viêm giảm phù nề : Alphahymotrypsin

+ Viên sắt: Feriweek

               Khi xổ thai theo dõi chuyển dạ tích cực. Chuẩn bị người bệnh tốt theo dõi, tư tưởng sản phụ, truyền oxytocin, chuẩn bị đỡ đầu hậu.

-            Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông

Tránh mọi can thiệp, tôn trọng tiến triển tự nhiên, mông sẽ nong giãn tầng sinh môn và thai sổ dần, khi xổ gần hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn, khi góc dưới xương bả vai qua âm hộ thì cho xổ tay hay hạ tay.

-            Ngôi ngược hoàn toàn

Tránh lôi kéo thai. Giữ tầng sinh môn theo phương pháp Tschovianop mục đích làm cho ngôi lọt xuông tiểu khung nong giãn từ từ cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn, khi tầng sinh môn nong giãn tốt thì cho xổ mông, đợi mông sổ, khuyến khích phụ sản rặn khi sổ hết chi dưới thì đỡ mông, nới dây rốn khi sổ thân, góc dưới xương bả vai qua âm hộ cho sổ tay hoặc hạ tay.

-            Sổ đầu hậu

Chung cho cả ngôi mông hoàn toàn và không hoàn toàn. Đầu hậu ra nhanh khi cơn co tốt, sản phụ rặn tốt, tầng sinh môn giãn nở tốt. Đầu hậu xuống tốt: cắt tầng sinh môn đỡ đầu hậu nhẹ nhàng theo phương pháp Bracht.

Đầu hậu đỡ khó không đỡ được bằng phương pháp Bracht thì áp dụng phương

pháp Mauriceau, Forceps đầu hậu.

NGÔI VAI

1.        KHÁI NIỆM

Ngôi vai là ngôi mà thai không nằm theo trục dọc mà nằm ngang trong tử cung. Trong ngôi vai, không phải lúc nào hai cực đầu và cực mông cũng đều ngang nhau mà một cưc ở hố chậu còn cực kia ở vùng hạ sườn. Khi chuyển dạ thực sự, vai sẽ trình diện trước eo trên. Mốc của ngôi vai là mỏm vai. Ngôi vai không thể đẻ được khi thai sống đủ tháng, nên không có cơ chế đẻ.

2.        CHẨN ĐOÁN

               Khi chưa chuyển dạ

-            Tiền sử sản khoa: chửa đẻ nhiều lần, đã có lần thai trước có ngôi vai

-            Nhìn tử cung bè ngang

-            Nắn cực dưới tiểu khung rỗng không thấy cực đầu hay mông. Nắn hai bên một bên thấy đầu (khối tròn, cứng, bập bềnh), ở mạng sườn hoặc hố chậu bên kia nắn thấy cực mông (khối tròn không đều, to hơn đầu, chỗ cứng chỗ mềm). Nắn giữa hai cực đầu và mông sẽ thấy lưng là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước) hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng ở phía sau)

-            Nghe tim thai: vị trí nghe tim thai tùy thuộc vào vị trí cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe rất rõ nếu lưng nằm ở phía trước

-            Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng

               + Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu, Sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT) Đông máu cơ bản, điện tim, nước tiểu 10 thông số, siêu âm thai phần phụ.

-            Siêu âm thấy thai nằm ngang

               Khi chuyển dạ

-            Hỏi tiền sử, nhìn, sờ nắn như trong khi có thai, nhưng sờ nắn khó hơn do đã có cơn co tử cung.

-            Thăm âm đạo:

+ Khi ối chưa vỡ thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ sớm

+ Khi ối đã vỡ, sờ thấy mỏm vai, các xương sườn và hố nách, vai ở bên nào tức đầu ở bên đó.

3.        XỬ TRÍ

               Trong khi có thai

Thai phụ phải được khám định kỳ trong 3 tháng cuối, khi phát hiện ngôi vai, cần khuyên thai phụ nằm nghỉ ngơi vào tháng cuối để đề phòng ối vỡ non, ối vở sớm.

               Trong khi chuyển dạ

-            Thai đủ tháng hoặc gần đủ tháng, còn sống: mổ lấy thai ngay để đề phòng vỡ ối sa dây rau, sa tay.

-            Điều trị sau phẫu thuật :     

+ Truyền dịch glucose, Nacl 0,9‰.

+ Tăng co Oxytocin 5UI, Methyl Ergometrin 0,2mg.

+ Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol (Trichopol 0,5g ,Metronidazol 0,5g)

+ Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền, Diclovat.

+ Chống viêm giảm phù nề : Alphahymotrypsin

+ Viên sắt: Feriweek

-            Nội xoay thai chỉ thực hiện ở những thai nhỏ, ngôi thứ hai của song thai

-            Nếu thai đã chết: ngày nay chủ yếu là mổ lấy thai, chỉ cắt thai trong những trường hợp điều kiện thủ thuật thuận lợi.

ỐI VỠ SỚM, ỐI VỠ NON

1.        KHÁI NIỆM

-            Ối vỡ sớm là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết. Vì không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng nên hiện nay thuât ngữ này không còn được nhắc đến trong y văn ở nước ngoài.

-            Vỡ ối non là vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kì thời điểm nào

trước khi có chuyển dạ

2.        CHẨN ĐOÁN ỐI VỠ NON

               Lâm sàng

- Xác định tuổi thai: Xác định tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng nếu vòng kinh đều và sản phụ nhớ ngày kinh. Dựa vào siêu âm chẩn đoán tuần thai lúc 3 tháng đầu với sản phụ kinh nguyệt không đều hay không nhớ ngày kinh cuối cùng.

- Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối. Hỏi kỹ tiền sử ra nước âm đạo đột ngột ra nước lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục, thời gian ra nước. Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới. Đóng khố theo dõi.

- Đặt mỏ vịt theo dõi dịch ÂĐ, viêm nhiễm CTC-ÂĐ.

               Cận lâm sàng :

-            Xác định nước ối:

+ Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho: khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho sẽ quan sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.

+ Nitrazine test:

-            Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.

-            Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.

-            pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7,5). Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.

-            (+) giả trong trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy ở cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu.

               Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ:

-            Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để

khô rồi quan sát dưới kính hiển vi.

-            Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định ối vỡ non với độ nhạy khoảng 96%.

-            (-) giả (+) giả: phết dịch nhầy ở cổ ngoài hoặc có lẫn tinh dịch

               Siêu âm:

-            Chẩn đoán (+ ) theo dõi lượng ối thông qua chỉ số ối→ thiểu ối hoặc hết ối.

-            Ước lượng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và những bất thường

               Chẩn đoán xác định

Chỉ cần hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, nghiệm pháp Valsalva , thử nghiệm

Nitrazine, chứng nghiệm kết tinh lá dương xỉ thì chẩn đoán chính xác lên đến 93,1%

               Chẩn đoán phân biệt

-            Són tiểu: thường thì không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như

trong vỡ ối. Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.

-            Khí hư: đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.

-            Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thường có lẫn ít máu hồng.

3.        XỬ TRÍ

               Thai 22 – 31 tuần: cố gắng dưỡng thai

-            Thuốc trưởng thành phổi thai: Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày.

-            Sử dụng trên 2 đợt có thể gây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và

chiều dài cơ thể

               Quản lý nhiễm khuẩn

-            Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt

-            Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn

-            Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được khuyến cáo sử dụng thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non để kích thích trưởng thành phổi thai.

Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn.

-            Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi dấu hiệu sinh  tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo1 – 3 lần/tuần.

-            Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, rau, nước ối

- Sử dụng thuốc giảm co.

               Thai 32 – 33 tuần

               Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận. Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện. Xác định thai chậm phát triển trong tử cung.

               Corticoid trưởng thành phổi thai nhi

               Quản lý nhiễm trùng. Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng. Kháng sinh dự phòng.(cephalexin 0,5g,zinmax0,5g)

               Thuốc giảm co

               Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trưởng thành phổi, nhiễm khuẩn, thai suy.

               Thai 34 – 36 tuần

               Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận

               Corticoid: không khuyến cáo .

               Chấm dứt thai kỳ:

Hầu hết người bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối.

Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tư vấn với người bệnh việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay.

               Nếu giữ thai → quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên)

               Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kỳ > 36 tuần

               Thai > 37 tuần

- ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ ối  sớm, không đợi 12 – 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai. Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 – 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt.

Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm

trùng hay không.

+ Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai (điều trị hậu phẫu theo như trên)

+ Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.

+ Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin.

+ Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung

- Đề phòng nhiễm trùng:

+ Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.

+ Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh.

=> Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 – 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những người bệnh không có kết quả cấy.

SUY THAI TRONG TỬ CUNG

1.        KHÁI NIỆM

Tuần hoàn tử cung – rau – thai đảm nhiệm việc cung cấp oxy cho thai, nếu vì một nguyên nhân nào đó ảnh hƣởng đến tuần hoàn tử cung – rau – thai làm giảm lƣu lƣợng máu đến hồ huyết, hoặc từ gai rau đến thai, sẽ làm giảm lượng oxy đến thai và gây suy thai. Hiện tượng này có thể xảy ra trong quá trình thai nghén và đặc biệt là khi chuyển dạ. Mức độ thiếu oxy nhiều hay ít, trường diễn hay cấp tính, sẽ ảnh hưởng đến mức độ thai suy và dẫn đến tử vong.

2.        CHẨN ĐOÁN

               Suy thai trong thời kỳ có thai

Triệu chứng:

-            Chiều cao tử cung phát triển chậm (biểu hiện thai kém phát triển)

-            Giảm cử động thai (từ 23 giờ trở đi cử động thai dưới 12 lần trong 2 giờ) hay

thay đổi cử động thai.

-            Nhịp tim thai thay đổi (trên 160 lần/phút hay dưới 120 lần/phút).   Xét nghiệm:

-            ối: nước ối có màu xanh (cần soi ối nhiều lần).

-            Monitor sản khoa, truyền ocytocin hay vê núm vú có xuất hiện Dip I, Dip II,

tim thai không đáp ứng test không đả kích.

-            Siêu âm xác định chỉ số nước ối (có giá trị trong thai già tháng).

               Suy thai trong chuyển dạ

-            Nước ối có màu xanh (khi vỡ ối hoặc bấm ối).

-            Nghe nhịp tim thai (bằng ống gỗ) thay đổi trên 160 lần/phút hay dưới 120 lần/phút.

-            Theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng máy monitor sản khoa thấy xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (Dip II) hoặc nhịp tim thai biến đổi hoặc nhịp tim thai dao động ít dưới 5 nhịp

-            Siêu âm : xác định lượng nước ối giảm (chỉ số nước ối giảm)

-            pH máu đầu thai nhi và máu rốn ngay sau đẻ

3.        TIẾN TRIỂN

-            Thiếu oxy ban đầu thai còn có đáp ứng bù trừ: điều chỉnh sự phân bổ máu cung cấp oxy đầy đủ cho não, tim, gan; giảm cung cấp oxy tới ruột, da.

-            Thiếu oxy nhiều hoặc kéo dài, thai không còn khả năng đáp ứng bù trừ thiếu oxy ở não, tim, thiếu oxy ở tổ chức, chuyển hóa năng lượng giảm trong điều kiện yếm khí, pH sẽ giảm, thai nhiễm toan và chết trong tử cung, hoặc chết sau khi đẻ ra.

4.        XỬ TRÍ

               Trong khi có thai: khám thai và theo dõi, đặc biệt những thai nhi có nguy cơ để phát hiện suy thai

-            Theo dõi nhịp tim thai (ống nghe) sau khi vê núm vú trong và sau cơn co để

phát hiện nhịp tim thay đổi

-            Soi ối nhiều lần phát hiện nước ối xanh

-            Thử nghiệm ocytocin hay vê núm vú theo dõi bằng máy monitor sản khoa nếu có.

-            Xác định độ trưởng thành của thai để đình chỉ thai trong trường hợp có chỉ định

Siêu âm: đường kính lưỡng đỉnh (trên 90mm, thai trên 38 tuần), đường kính trung bình bụng (trên 94mm, thai nặng trên 2500g), độ canci hóa bánh rau độ 3, chỉ số nước ối (nƣớc ối giảm) trên thai ≥ 42 tuần.

-            Chỉ số nước ối: ≤ 28mm thường phải mổ lấy thai, 28-40mm thì phải đình chỉ thai nghén (gây chuyển dạ đẻ, nếu thất bại thì mổ lấy thai), 40-60mm theo dõi sát, trên 60mm là bình thường

Khi chuyển dạ

-            Phát hiện suy thai để lấy thai ra kịp thời . Theo dõi thể trạng, bệnh lý người mẹ, đo nhịp tim thai 10-15 phút/lần, theo dõi cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ, nếu tăng cường độ, nhịp độ phải dùng thuốc giảm co.

-            Theo dõi nhịp tim thai liên tục bằng máy monitor sản khoa để phát hiện DipII, Dip biến đổi, nhịp tim thai dao động it hơn 5 nhịp. Nếu có Dip II, Dip biến đổi, tim thai dao động ít đủ điều kiện thì chỉ định làm Forceps, không đủ điều kiện làm Forceps thì mổ lấy thai.

-            Đo lượng nước ối ở các trường hợp thai nghén quá ngày sinh, lượng nước ối giảm, có phân su sánh đặc thì nên mổ lấy thai, không nên thử thách để đẻ đường dưới.

TẮC MẠCH ỐI

 I.   ĐẠI CƯƠNG:

1.  Định nghĩa:

 Tắc mạch ối là một biến chứng sản khoa rất nguy hiểm, tỉ lệ tử vong cao, chiếm tỉ  lệ 1-12/100.000 ca sinh, xảy ra trong khi mang thai hoặc sau khi sinh xong, không thể  đoán trước và không thể dự phòng được.

 Tắc mạch ối là do nước ối, tế bào của thai nhi, chất gây, tóc, lông tơ hoặc các mảnh mô khác lọt vào tuần hoàn của người mẹ, gây ra suy tuần hoàn và suy hô hấp cấp tính.

2. Yếu tố nguy cơ:

- Sản phụ > 35 tuổi

- Con rạ nguy cơ cao hơn con so

- Mổ lấy thai, đẻ có can thiệp thủ thuật Forceps, giác hút, chọc ối.

- Đa ối, đa thai, rau tiền đạo, rau bong non, sản giật…

- Tổn thương tử cung hoặc cổ tử cung.

- Suy thai, thai lưu.

- Chuyển dạ cơn co cường tính, chuyển dạ được kích thích cơn co.

3. Cơ chế bệnh sinh:

Vẫn chưa biết một cách chính xác cơ chế bệnh sinh của tắc mạch ối. Khi dịch ối vào  tuần  hoàn  mẹ  thông  qua  hệ  thống tĩnh mạch nơi rau bám hoặc nơi có tổn thương tử  cung, gây ra bệnh cảnh sốc tim, suy hô hấp giống như một sốc phản vệ.

4. Thời điểm tắc mạch ối:

Thời điểm xảy ra tắc mạch ối cũng rất khác nhau tùy trường hợp:

- 12% trường hợp xảy ra tắc mạch ối khi màng ối còn nguyên.

- 70% trường hợp xảy ra trong chuyển dạ.

- 11% trường hợp xảy ra sau sinh qua đường âm đạo.

- 19% trường  hợp  xảy  ra  trong  mổ  lấy thai khi đã có chuyển  dạ  hay khi chưa  có chuyển dạ.

II. CHẨN ĐOÁN:

1.  Lâm sàng:

-  Xuất hiện đột ngột, thường trong lúc chuyển dạ, lúc sinh hoặc sau sinh, hiếm xảy  ra sau 48h sau sinh.

-  Khởi đầu là suy hô hấp, tím tái xảy ra đột ngột trong vài phút và tiếp đến là tụt 

 huyết áp, phù phổi, choáng, biểu hiện thần kinh như: mất ý thức và co giật.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Hội sản phụ khoa Mỹ và Anh khuyến cáo 4 tiêu chuẩn chẩn đoán tắc mạch ối như  sau:

- Tụt huyết áp hay sốc tim

- Thiếu ô xy cấp tính và suy hô hấp

- Hôn mê hoặc co giật

- Đông máu nội tạng lan tỏa(DIC)

3. Cận lâm sàng:

- Công thức máu: đông máu toàn bộ, XN khí trong máu

- Xquang phổi: thường không tìm thấy dấu hiệu đặc hiệu, có thể quan sát thấy dấu  hiệu phù phổi.

- Điện tâm đồ: có thể thấy nhịp tim nhanh, phần ST và song T thay đổi.

Tùy từng trường hợp có thể chỉ định XN chuyên biệt khác.

4. Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt  với  ba  nhóm  nguyên  nhân:  sản  khoa,  gây  mê  và  không  liên quan đến sản khoa.

- Liên quan đến sản khoa: rau bong non, vỡ tử cung, đờ tử cung, sản giật, bệnh cơ  tim chu sinh.

- Liên quan đến gây mê: vô cảm cột sống cao, nhiễm độc cục bộ do vô cảm

- Không liên quan đến sản khoa: thuyên tắc phổi, thuyên tắc khí, sốc phản vệ, sốc  nhiễm trùng, phản ứng truyền máu, nhồi máu cơ tim.

5. Chẩn đoán xác định:

Dựa  vào  kết  quả  mổ  tử  thi:  tìm  thấy  tế  bào  của  thai  và  thành  phần nước  ối  trong  động mạch phổi mẹ.

III.  XỬ TRÍ:

1. Nguyên tắc ứng xử:

- Hồi sức tích cực.

- Phối hợp giữa Sản khoa, Gây mê hồi sức và Nhi khoa.

2. Về mặt GMHS: kiểm soát và hỗ trợ hô hấp- tuần hoàn

- Duy trì cung cấp oxy cho sản phụ (đặt nội khí quản,thở máy).

- Đặt hơn 2 đường truyền TM, nâng huyết áp bằng ding dịch cao phân tử. 

- Hồi sức tim nếu ngừng tim

- Truyền máu và các chế phẩm của máu nếu kết quả đông máu không tốt kèm chảy  máu dữ dội: truyền máu toàn phần hay khối hồng cầu và huyết tương…

3. Về mặt sản khoa:

- Cho đẻ ngay

- Tùy từng trường hợp cụ thể để có chỉ định phù hợp.

4. Về mặt nhi khoa: hồi sức sơ sinh tích cực.

IV.  BIẾN CHỨNG:

- Tử vong mẹ (lên đến 90%), tử vong con (20-60%).

- Hậu quả về tinh thần và vận động cho mẹ và con do thiếu oxy não.

- Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ  thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng long, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.

- Biến chứng khác: sự mất máu nhiều gây ảnh hưởng đến sức khỏe và tinh thần của  sản  phụ,  có thể gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ nhiễm  khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó, việc truyền máu điều trị chảy máu sau sinh làm tăng các nguy cơ và biến chứng của truyền máu .

V.  DỰ PHÒNG:

Chưa có biện pháp dự phòng.

VỠ TỬ CUNG

1. KHÁI NIỆM

Vỡ tử cung là một trong các tai biến sản khoa có thể gây tử vong mẹ và thai nhi.Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ.

Vỡ tử cung có triệu chứng điển hình là do sự vỡ tất cả các lớp của tử cung mà không phải do phẫu thuật, thường kèm theo chảy máu, có thể tống xuất một phần hoặc tất cả các phần thai vào ổ bụng.

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Vỡ tử cung trong thai kỳ: thường ít gặp

Thường xảy ra trên tử cung có sẹ mổ cũ hoặc dị dạng

* Triệu chứng cơ năng:

Đau chói vùng hạ vị đột ngột (tự nhiên hoặc sau chấn thương vùng bụng), nhất là chỗ mổ cũ.

Có thể ra huyết âm đạo

* Dấu hiệu thực thể:

- Toàn trạng: có thể có dấu hiệu choáng

- Nhìn: bụng có thể có sẹo mổ cũ, có thể biến dạng, lình phình

- Sờ nắn:

+ Sờ thấy các phần thai nhi nằm ngay dưới da bụng, không sờ thấy đáy tử cung nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng tử cung

+ Có phản ứng thành bụng

+ Đau nhói vùng vết mổ cũ khi sờ nắn

+ Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng

- Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai

- Khám âm đạo có thể không thấy ngôi thai khi thai bị đẩy vào ổ bụng, máu đỏ tươi theo găng

* Cận lâm sàng:

- Siêu âm: thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai.

- Công thức máu: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm.

2.2. Vỡ tử cung trong chuyển dạ:

2.2.1. Dọa vỡ tử cung.

- Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mau, mạnh.

- Tử cung co thắt hình quả bầu nậm.

- Vòng Bandl (chỗ thắt thành vòng giữa đoạn dưới và thân tử cung) lên cao.

Thân tử cung bị đẩy lên cao thì sờ thấy 2 dây chằng tròn bị kéo dài (dấu hiệu Frommel).

- Thai suy: tim thai nhanh, hoặc chậm, hoặc không đều.

- Thăm âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó (bất tương xứng thai- khung chậu, ngôi bất thường, u tiền đạo,…).

2.2.2. Vỡ tử cung:

* Triệu chứng lâm sàng:

+ Có triệu chứng của dọa vỡ tử cung, trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung.

+ Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, rồi bớt đau dần.

+ Thường có dấu hiệu choáng: mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt và ngất đi.

+ Tử cung không còn hình dạng bình thường, không còn dấu hiệu vòng Bandl .

+ Bụng chướng, nắn đau.

+ Sờ thấy phần thai dưới da bụng 

+ Mất cơn co tử cung

+ Tim thai không còn hoạt động.

+ Ra máu âm đạo.

- Khám trong: không xác định được ngôi thai.

+ Có thể thấy nước tiểu có máu

+ Nhiều khi chảy máu sau đẻ, kiểm tra phát hiện vỡ tử cung.

* Triệu chứng cận lân sàng:

+ Siêu âm có thể thấy thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai, thấy tổ thương ở tử cung, dịch trong ổ bụng…

+ Xét nghiệm công thức máu: thiếu máu

- Các hình thái lâm sàng

+ Vỡ tử cung hoàn toàn: tử cung bị tổn thương toàn bộ các lớp từ niêm mạc, đến cơ tử cung và phúc mạc. Thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng.

+ Vỡ tử cung dưới phúc mạc: tử cung bị tổn thương lớp niêm mạc và cơ, lớp phúc mạc còn nguyên vẹn. Thai và rau vẫn nằm trong tử cung.

+ Vỡ tử cung phức tạp: vỡ tử cung hoàn toàn kèm theo tổn thương tạng xung

quang như bàng quang, niệu quản, mạch máu, đại- trực tràng,…

+ Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ: thường vết mổ bị nứt một phần, ít chảy

máu. Nhiều khi chỉ chẩn đoán được khi mổ lấy thai hoặc khi kiểm soát tử cung.

* Chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo, rau bong non.

3. XỬ TRÍ:

 3.1. Nguyên tắc: 

- Gọi giúp đỡ, huy động những phẫu thuật viên có kinh nghiệm tham gia phẫu thuật cho người bệnh.

- Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.

-  Phẫu thuật cấp cứu.

3.2. Xử trí cụ thể: 

3.2.1. Dọa vỡ tử cung: 

- Xử trí ngay bằng thuốc giảm co tử cung và lấy thai.

- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai đƣờng dưới bằng Forceps, nếu không đủ điều

kiện thì mổ lấy thai.

3.2.2. Vỡ tử cung:

 Hồi sức nội khoa: 

- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như Gelafuldin, Heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.

- Kháng sinh liều cao, phối hợp ( Ceftriaxon 1g, Metronidazol, Gentamicin) 

- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu. 

Phẫu thuật: 

- Mổ lấy thai

- Tùy tổn thương tử cung và nguyện vọng sinh đẻ của sản phụ mà quyết định

cắt tử cung hay bảo tồn tử cung. 

-  Chỉ bảo tồn tử cung khi điều kiện cho phép: người bệnh trẻ tuổi muốn còn

sinh đẻ, vết rách mới, gọn không nham nhở.

-  Phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn. Nếu có tổn thương cổ tử

cung thì nên cắt tử cung hoàn toàn.

- Kiểm tra kỹ các tạng liên quan, nhất là niệu quản và bàng quang để xử trí các tổn thương kịp thời, tránh bỏ sót.

CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1. KHÁI NIỆM

Chảy máu sau đẻ là tai biến sản khoa thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu. Chảy máu sau đẻ là chảy máu sau khi sổ thai trên 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.

Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ hoặc xảy ra muộn đến 6 tuần của thời kỳ hậu sản.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1.Lâm sàng:

               * Toàn thân:

     Biểu hiện tình trạng thiếu máu cấp tính như da xanh, niêm mạc nhợt; những trường hợp mất máu nặng có biểu hiện sốc như mạch nhanh, huyết  áp tụt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng, lơ mơ, có  khi  hôn mê….

    * Thực thể:

- Tử cung:  trong các trường hợp máu chảy từ tử cung ra ta thấy tử cung to, mật độ mềm; xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy nhiều ra ngoài âm đạo.

 -  Chảy máu ra ngoài âm đạo: chảy máu nhiều, có khi chảy ồ ạt thành tia đỏ tươi hoặc lẫn máu cục; nhiều khi chảy máu rỉ rả liên tục làm cho nhân viên y tế không đánh giá được lượng máu mất nếu không đo lượng máu sau đẻ thường quy và không theo dõi sát sau đẻ.

2.2.Cận lâm sàng:

               +Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu,Sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT, điện giải đồ) Đông máu cơ bản, điện tim, nước tiểu 10 thông số.

Các xét nghiệm cần làm là số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình trạng mất máu; xét nghiệm tiểu cầu, fibrinogene, prothrombin để đánh giá tình trạng rối loạn đông máu; và xét nghiệm nhóm máu để truyền máu.

3. XỬ TRÍ

               Nguyên tắc:

-            Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.

-            Tìm nguyên nhân sản khoa và xử trí theo nguyên nhân.

               Xử trí cụ thể:

1. Hồi sức nội khoa:

- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương ringer lactat, natriclorua 0,9‰; dung dịch cao phân tử như gelafuldin, heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.

- Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.

2. Xử trí sản khoa: xác định nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân.

2.1. Rau chưa bong:

- Nguyên nhân là rau bám chặt, rau cầm tù hoặc rau cài răng lược.

- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức và giảm đau cho sản phụ.

- Xoa đáy tử cung và Dùng thuốc co hồi tử cung:

+Oxytocin 5IU x 4 ống pha 500ml dịch tinh thể, tối đa 80 IU

+ Methyl-ergometrin 0,2mgx 01 ống tiêm bắp, tối đa 5 liều, chống chỉ định với: tiền sử tăng huyết áp, hội chứng Raynaud.

+ Duratocin100 mcg x 1 ống tiêm TMC, chỉ 1 liều duy nhất.

 + Misoprostol 200mcg: 600mcg đặt hậu môn, không sử dụng đơn độc để điều trị băng huyết sau sinh.

 Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.

- Trong quá trình bóc rau có thể chẩn đoán xác định rau cài răng lược. Nếu rau cài răng lược hoàn toàn thì tiến hành cắt tử cung ngay. Nếu rau cài răng lược bán phần thì tùy mức độ gai rau đâm xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều hay ít mà xử trí: bảo tồn tử cung nếu có thể bóc được hoàn toàn bánh rau bằng tay, nếu không bóc rau được phải cắt tử cung để cầm máu.

2.2 Rau đã bong:

- Nguyên nhân là đờ tử cung, sót rau, chấn thương đường sinh dục, lộn tử cung hoặc rối loạn đông máu.

- Kiểm soát tử cung sau khi giảm đau cho sản phụ: lấy hết rau, màng rau và máu cục trong buồng tử cung; kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.

- Dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh.

- Ép tử cung bằng 2 tay và xoa bóp tử cung nếu đờ tử cung.

- Kiểm tra cổ tử cung và âm đạo. Khâu các vết rách cổ tử cung và âm đạo. Nếu có khối máu tụ ở đường sinh dục gây chảy máu thì phải lấy khối máu tụ và khâu cầm máu.

- Nếu chẩn đoán lộn tử cung thì cần giảm đau tốt cho sản phụ (gây mê nếu cần) rồi nắn lại tử cung và tiêm ergometrin làm tử cung co bóp chặt lại sau đó mới rút tay ra.

* Phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ:

- Cắt tử cung: chỉ định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung tùy thuộc vào tổn thương tử cung (đờ tử cung không hồi phục, vỡ tử cung, rau cài răng lược, chảy máu tại vị trí rau tiền đạo…) và nhu cầu sinh đẻ của sản phụ.

- Thắt động mạch tử cung.

- Thắt động mạch hạ vị.

- Khâu mũi B-lynch.

Với các trường hợp chảy máu sau đẻ muộn:

- Nếu sót rau, polyp rau: nạo buồng tử cung kết hợp với thuốc co bóp tử cung và kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

- Nút động mạch tử cung nếu có chỉ định

4. HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG:

- Phải cắt tử cung: do không cầm máu được trong mổ hoặc rau cài răng lược.

- Tử vong mẹ: là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, nhất là ở các nước đang phát triển.

- Tổn thương tạng: có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại- trực tràng trong khi mổ xử trí chảy máu sau đẻ.

- Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.

- Biến chứng khác: sự mất máu nhiều gây ảnh hưởng tới sức khỏe và tinh thần của sản phụ, có thể gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ nhiễm khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó việc truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ làm tăng các nguy cơ và biến chứng của truyền máu.

5. PHÒNG BỆNH:

- Quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy máu sau đẻ như đẻ nhiều lần, có vết mổ ở tử cung,…

- Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng.

- Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kỹ thuật.

- Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

1.        KHÁI NIỆM

Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản, đường vào của vi khuẩn từ bộ phận sinh dục theo đường máu, nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo, cổ tử cung qua tổn thương đường sinh dục trong và sau đẻ.

2.        CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG

2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

 Đây là hình thái nhẹ nhất. Do rách hoặc không cắt tầng sinh môn mà  không khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn, sót gạc trong âm đạo.

 - Triệu chứng: sốt nhẹ 38⁰C – 38,5⁰C, vết khâu tầng sinh môn sưng tấy, đau, trường hợp nặng có mủ. Tử cung co hồi bình thường, sản dịch không hôi.

- Tiến triển tốt nếu điều trị kịp thời

               + Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu, Sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT)  Đông máu cơ bản, điện tim, nước tiểu 10 thông số, siêu âm tử cung phần phụ.

- Điều trị:

+ Cắt chỉ tầng sinh môn nếu vết khâu tấy đỏ có mủ. Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng oxy già (vết khâu có mủ), hoặc Betadin

+ Kháng sinh (uống hoặc tiêm) (Cefoject1g, tartriason1g hoặc cephalexin0,5g, Zinmax0,5g)

+ Làm thuốc âm đạo hàng ngày.

2.2 Viêm niêm mạc tử cung:

- Đây là hình thái hay gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng khác nặng hơn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn máu.

- Nguyên nhân: do sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.

- Triệu chứng:

+ Sốt xuất hiện sau đẻ 2- 3 ngày. Mạch nhanh >100 lần/ phút, người mệt mỏi

+ Sản dịch hôi, có thể lẫn mủ. Tử cung co hồi chậm

+ Cấy sản dịch tìm nguyên nhân và kháng sinh đồ.

+ Nạo hút buồng tử cung gửi giải phẫu bệnh

+ Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu, Sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT) Đông máu cơ bản, điện tim, nước tiểu 10 thông số, siêu âm tử cung phần phụ.

Điều trị

+ Kháng sinh (uống hoặc tiêm) (Cefoperazone 1g, ceftriaxone 1g hoặc cephalexin 0,5g, cefurosime 0,5g)

+ Kháng sinh toàn thân (tiêm), theo kháng sinh đồ + thuốc co tử cung (0xytocin 5UI)

+ Hết sốt kiểm tra buồng tử cung bằng dụng cụ và đảm bảo không còn sót rau.

2.3. Viêm cơ tử cung

- Hình thái này hiếm gặp, nhiễm khuẩn toàn bộ cơ tử cung, những ổ mủ trong lớp cơ tử cung, thường xảy ra sau viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch.

- Bế sản dịch là hình thái trung gian. Triệu chứng giống như viêm nội mạc tử cung nhưng khác là không thấy sản dịch hoặc có rất ít. Tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán và điều trị. Biến chứng có thể là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.

- Triệu chứng:

+ Sốt cao 39⁰C – 40^oC, biểu hiện nhiễm trùng nặng

+ Sản dịch lẫn máu, hôi hoặc thối.

+ Tử cung to, mềm, ấn đau.

- Điều trị:

+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)

+ Kháng sinh phổ rộng (tốt nhất theo kháng sinh đồ), phối hợp 2-3 loại.

+ Nâng cao thể trạng, bù nước điện giải, truyền máu (nếu cần thiết).

+ Cắt tử cung.

2.4. Viêm dây chằng rộng và phần phụ

Từ nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các dây chằng (đặc biệt là dây chằng rộng) và các phần phụ như vòi trứng, buồng trứng.

- Triệu chứng: xuất hiện muộn sau đẻ 8 - 10 ngày.

+ Nhiễm trùng toàn thân, người mệt mỏi, sốt cao.

+ Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm

+ Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ không rõ, ít di động. Nếu là viêm dây chằng rộng ở phần trên hoặc viêm phần phụ thì khối u ở cao, nếu là viêm đáy của dây chằng rộng, nắn và phối hợp thăm âm đạo sẽ thấy khối viêm ở thấp, ngay ở túi cùng, có khi khối viêm dính liền với túi cùng, di động hạn chế. Khó phân biệt với đám quánh ruột thừa.

- Tiến triển: có thể khỏi nếu điều trị kịp thời, biến chứng thành viêm phúc mạc tiểu khung khối mủ (u mềm, nhiệt độ dao động). Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc toàn thể. Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ vào bàng quang, trực tràng, âm đạo.

- Điều trị:

+ Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm

+ Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp trong 2 tuần

+ Dẫn lưu qua đường cùng đồ nếu abces Douglas

+ Cắt tử cung trong trường hợp nặng

2.5. Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung:

- VPM thứ phát là hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu.

- VPM nguyên phát là nhiễm khuẩn từ tử cung có thể không qua các bộ phận khác mà đi theo đường bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi cùng sau, ruột, bàng quang lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc và phúc mạc sẽ dính vào nhau tại đó, phản ứng sinh ra các túi dịch, chất dịch có thể là một chất dịch trong (thể nhẹ), chất dịch có thể đục lẫn mủ hoặc máu (thể nặng).

- Tiến triển có thể khỏi hoặc để lại di chứng dính nếu là thể nhẹ; tiến triển vỡ khối mủ vào âm đạo, bàng quang, trực tràng nếu thể nặng. Nếu mủ vỡ vào ổ bụng  sẽ gây viêm phúc mạc toàn bộ.

- Triệu chứng: 3 -15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản

+ Sốt cao 39⁰C – 40⁰C, rét run, mạch nhanh. Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.

+ Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ

+ Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi cùng đau khi khám

- Điều trị

+ Nội khoa: nâng cao thể rạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp 2 – 3 loại .

+ Ngoại khoa: chỉ mổ khi có biến chứng, hoặc dẫn lưu mủ qua túi cùng sau

2.6. Viêm phúc mạc toàn thể

- Có 2 thể: VPM nguyên phát và VPM thứ phát

- Nguyên nhân:

+ Trong mổ lấy thai do không đảm bảo vô khuẩn, khâu tử cung không tốt, sót rau, tổn thƣơng ruột, bàng quang. Sót gạc trong ổ bụng.

+ Nhiễm khuẩn ối

+ Vỡ tử cung kèm theo tổn thương bàng quang, thủng tử cung do nạo hút thai, đặc biệt do phá thai phạm pháp không phát hiện thủng tử cung

+ Có thể là biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung điều trị không tốt

- Triệu chứng VPM nguyên phát: sớm 3-4 ngày sau mổ đẻ, sau nạo thủng tử cung. Muộn 7 – 10 ngày sau đẻ thường trước đó đã có những dấu hiệu của các hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn thành mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng nên có các dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột.

+ Sốt cao 39⁰C – 40⁰C, rét run, mạch nhanh nhỏ. Nhiễm trùng, nhiễm độc

+ Nôn và buồn nôn. Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc.

+ Cổ tử cung hé mở, tử cung to ấn đau, túi cùng đầy đau.

- Triệu chứng VPM thứ phát: khó chẩn đoán vì triệu chứng rầm rộ của nhiễm khuẩn máu che lấp các triệu chứng VPM toàn bộ. Triệu chứng toàn thân: sốt cao 40⁰C, mạch nhanh, khó thở, nôn, mặt hốc hác, bụng hơi chướng, đau ít, không có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp. Thăm âm đạo các cùng đồ đau.

- Cận lâm sàng: công thức máu: bạch cầu tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán huyết. CRP tăng. Rối loạn điện giải và toan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan thận.

+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)

+ Siêu âm: ổ bụng có dịch, các quai ruột giãn.

+ XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước, hơi

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng bình thường, không sốt, tuy bụng chướng và bí trung đại tiện. Không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội khoa: đặt sonde dạ dày hút dịch, đặt sonde hậu môn cho huyết thanh mặn ưu trương và prostigmin

+ Viêm phúc mạc tiểu khung: đau hạ vị, có khối mềm, gianh giới không rõ, thể trạng ít thay đổi. Điều trị nội khoa: nghỉ ngơi, chườm lạnh, kháng sinh, theo dõi sát phát hiện biến chứng viêm phúc mạc toàn thể

- Tiên lượng:

+ Tốt: nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

+ Xấu: khi chẩn đoán muộn và thường để lại di chứng dính, tắc ruột có thể tử vong

- Điều trị

+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp.

+ Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung , rửa ổ bụng và dẫn lưu.

2.7. NHIỄM KHUẨN HUYẾT

- Hình thái nặng nhất. Có thể để lại nhiều di chứng thậm chí tử vong.

- Nguyên nhân: thăm khám và thủ thuật không vô khuẩn. Điều trị không đúng. Hay gặp trong phá thai to và đẻ thường, ít gặp trong phá thai nhỏ và mổ lấy thai.

- Triệu chứng: sau can thiệp thủ thuật từ 24 đến 48 h.

+ Hội chứng nhiễm độc nặng. Hội chứng thiếu máu. Dấu hiệu choáng nhiễm độc HA tụt, rối loạn vận mạch và tình trạng toan máu.

+ Sản dịch hôi bẩn. Cổ tử cung hé mở, tử cung to mềm ấn đau.

+ Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan, thận).

+ Cận lâm sàng: công thức máu, bạch cầu tăng, CRP tăng, chức năng gan, thận suy giảm, Rối lọan các yếu tố đông máu. Cấy máu, cấy sản dịch (+).

- Điều trị:

+ Nội khoa: hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (dựa vào kháng sinh đồ), kéo dài.

+ Ngoại khoa: cắt tử cung (sau điều trị kháng sinh tối thiểu 6 - 24 giờ), dẫn lưu ổ bụng.

2.8. Viêm tắc tĩnh mạch:

Viêm tắc tĩnh mạch ít gặp ở Việt Nam

Nguyên nhân: chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, chảy máu nhiều, đẻ nhiều lần, lớn tuổi

- Máu chảy chậm trong hệ tĩnh mạch, không lưu thông dễ dàng từ dưới lên trên.

- Máu dễ đông do tăng sinh sợi huyết, tăng số lượng tiểu cầu.

- Do yếu tố thần kinh giao cảm của hệ tĩnh mạch ở chi dưới hoặc bụng Triệu chứng:

- Thường xảy ra muộn ngày thứ 12 -15 sau đẻ, sốt nhẹ, mạch tăng

- Tắc tĩnh mạch chân hay gặp: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhắc được khỏi giường.

- Tắc động mạch phổi: khó thở đột ngột, đau tức ngực, khạc ra máu

- Tắc mạch mạc treo: đau bụng đột ngột, dữ dội, rối loạn tiêu hóa

- Cận lâm sàng: công thức máu (chú ý tiểu cầu), CRP, các yếu tố đông máu,Siêu âm Doppler mạch, chụp mạch.

Điều trị:

- Tắc tĩnh mạch chân: bất động chân 3 tuần sau khi hết sốt, kháng sinh, chống

đông (Lovenox, Fraxiparin), theo dõi yếu tố đông máu và tiểu cầu 1lần/1 tuần

- Tắc mạch các cơ quan khác: xử trí theo từng chuyên khoa.

3.        DỰ PHÒNG

- Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi thăm khám, các thủ thuật, phẫu thuật. Đảm bảo không sót rau trong tử cung, xử trí tốt các tổn thƣơng đường sinh dục khi đẻ.

- Phát hiện sớm và điều trị tích cực các trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh dục trước trong và sau đẻ.

CHƯƠNG 2: PHỤ KHOA

ÁP XE VÚ

l. KHÁI NIỆM

Biến chứng nặng nề nhất, hậu quả của viêm ống dẫn sữa không được điều trị tốt. Tắc tia sữa, viêm hóa mủ tạo nên những ổ mủ tại vú.

Thường gặp sau đẻ, đang cho con bú (tỷ lệ 2-3%).

2.        CHẨN ĐOÁN

-            Sốt cao 40 độ, rét run

-            Vú sưng nóng đỏ đau, khi nắm thấy các nhân mền, cảm giác có ổ chứa dịch ấn lõm. Hạch nách ấn đau, vắt sữa lên miếng bông thấy có mảnh nhỏ vàng nhạt( có mủ trong sữa).

               + Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu, Sinh hóa máu (ure, cre, glucose, GOT, GPT) Đông máu cơ bản, điện tim, nước tiểu 10 thông số, siêu âm vú 2 bên kết quả :

-            Siêu âm: nhiều ổ chứa dịch, CTM bạch cầu trung tính tăng, CRP dương tính.

-            Chọc dò có mủ, cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

Chẩn đoán phân biệt: Tuyến vú phụ, hiện tượng lại giống (xuất hiện nhiều vú

theo đường nách trước).

Ung thư vú: nếu nghi ngờ làm sinh thiết tế bào học, khám chuyên khoa.

3.        ĐIỀU TRỊ

-            Nghỉ ngơi, không cho bú bên tổn thương, vắt bỏ sữa.

-            Kháng sinh (Rovamyxin 500mg x 2v / ngày trong 15 ngày, phối hợp các thuốc chống viêm)hoặc khá dùng sinh uống  (cephalexin 0,5g, zinmax0,5g….) Tiêm cefotaxim1g,cefoject1g,tartriason1g)kết hợp kháng sinh dẫn chất Metronidazol như trichopol0,5g, Icedazol 0,25g.

-            Thuốc diệt nấm cho cả mẹ và con.

-            Giảm đau paracetamol 500mg/lần. tối đa 3g trong 24g

-            Vật lý trị liệu: xoa bóp, chườm nóng.

-            Chích áp- xe, dẫn lưu, chú ý phá vỡ các ổ mủ. Đường rạch theo hình nan hoa không chạm vào quầng vú, không tổn thương ống dẫn sữa, đủ rộng để dẫn lưu mủ, rửa vết chích bằng oxy già, thuốc sát khuẩn betadin, đặt meches dẫn lưu, thay băng hàng ngày, đến khi hết mủ.

-            Khuyến khích mẹ tiếp tục cho con bú ngay trong khi có ổ mủ

4.        TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

-            Dò sữa: do tổn thương ống dẫn sữa. Chăm sóc tại chỗ tự liền, cai sữa.

-            Hết sữa do tắc tia sữa, không cho con bú.

-            Loét vú, đầu vú: để hở vú , tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, vệ sinh và bôi các mỡ có chứa vitamin A, E, bôi dung dịch eosin 1%, glyxerin borat.

-            Ổ áp xe tồn dư, tái phát.

-            Viêm xơ tuyến vú, ung thư vú.

5.        DỰ PHÒNG

-            Cho bú sớm và bú hết sữa cả 2 vú, không hết phải hút hết sữa tránh đọng sữa và kích thích tạo sữa mới.

-            Phương pháp làm bớt căng đau vú: dùng gạc ấm áp lên vú trước khi cho bú, xoa bóp cổ và lưng người mẹ, ngƣời mẹ nặn ít sữa trước khi cho bú và làm ướt đầu vú để giúp trẻ bú dễ dàng hơn. Sau khi cho bú phải nâng đỡ vú bằng một băng ngực, dùng gạc lạnh áp lên vú giữa những lần cho bú, dùng thuôc giảm đau nếu cần thiết.

-            Cai sữa: giảm dần cho bú, uống ít nước, mặc áo con chặt. Thuốc giảm đau

(Paracetamon 4v/ ngày trong 3 ngày),

Parlodel 2,5mg 2v/ ngày tối thiểu 5 ngày, tối đa 20 ngày.

Estradiol 2mg 2v/ngày x 3 ngày

CÁC TỔN THƯƠNG VÚ

1.        KHÁI NIỆM

Vú là tổ chức mà thành phần chính là các tổ chức tuyến và mô đệm, trong đó tổ chức tuyến gồm các tuyến tiết sữa và các ồng tuyến dẫn sữa, phát triển rất mạnh trong thời gian mang thai và nuôi con,

Bất kỳ sự thay đổi nào của các tổ chức vú đều có thể gây ra các khối u tại vú, nếu như ở tuổi sinh đẻ, nhất là khi nuôi con thì khối u thường gặp nhất là áp - xe của tuyến và ống dẫn sữa, nhưng đến tuổi quanh mãn kinh và mãn kinh thì do sự thiếu hụt của các hormone buồng trứng cũng dẫn đến một số triệu chứng bất thường như đau tức vùng vú, mật độ tuyến vú không đồng nhất do hiện tượng loạn dưỡng của tổ chức vú và đặc biệt người phụ nữ cảm nhận thấy rõ ràng là sự teo giảm về kích thước cùng mật độ, tính chun giãn của vú.

Các bệnh về vú nếu được phát hiện sớm và điều trị sớm thì tiên lượng thường tốt.

2.        CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ KHỐI U VÚ LÀNH TÍNH:

               Bệnh xơ nang tuyến vú:

Là khối u khu trú do xơ hoá tuyến và quá sản biểu mô tuyến vú hình thành nang xảy ra khi mất cân bằng nội tiết estrogen, progesterone, prolactin.

Sờ thấy các khối mềm,  ranh giới không rõ xuất hiện nửa  sau chu kì kinh,  gặp ở nửa ngoài vú hoặc có thể cả 2 bên vú. Gây đau hoặc cảm giác cương, trong nhiều trường hợp thì cảm giác này xuất hiện rõ hơn khi sắp đến ngày hành kinh,  và ở thời điểm này sờ thấy khối u có thể to ra và khiến cho vú có thể mất cân  xứng. Tuy nhiên cũng có một số phụ nữ có cảm giác cương, đau không liên quan với chu kỳ kinh.

Triệu chứng đau vú, tăng kích thước vú và có nhiều khối xơ nang cần phải phân biệt với các khối nhân xơ lành tính hoặc tổn thương của ung thư vú.

Chẩn đoán chính xác dựa vào sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Điều trị bằng thuốc mà chủ yếu là progesterone dạng bôi, uống hay dán ở da nhằm cân bằng lại nội tiết. Đôi khi có thể dùng thêm kháng sinh và các thuốc giảm đau.

               Nhân xơ vú: bệnh lý lành tính thường gặp ở các phụ nữ trẻ , trong khoảng 20 năm đầu sau dậy thì, nhiều nhân có thể gặp ở một bên hay cả 2 bên vú (chiếm 10– 15%). Trên lâm sàng một nhân xơ vú điển hình thường là một khối tròn đều, cứng chắc, ranh giới rõ, di động, nắn không đau, kích thước thay đổi từ 1–5 cm. Phát hiện nhân xơ vú khá dễ dàng và thường do tự phát hiện thấy một cách ngẫu nhiên, tuy nhiên đối với những phụ nữ trên 30 tuổi thì cần phân biệt với nang vú (siêu âm hay chọc hút) hoặc với ung thư vú . Nhân xơ vú thường không xuất hiện sau mãn kinh, tuy nhiên những phụ nữ mãn kinh có sử dụng thuốc nội tiết bổ sung vẫn có thể thấy xuất hiện nhân xơ.

                Bóc nhân xơ rạch da theo hình nan hoa hoặc theo vòng quầng vú hoặc các vị trí có thể che được vết sẹo, chú ý không cắt vào các tuyến vú vì nhân xơ thường có ranh giới rõ, dễ bóc.

-  Điều trị sau phẫu thuật bóc nhân xơ :                                             

+ Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol( Trichopol 0,5g ,Metronidazol 0,5g)

+ Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền,Diclovat

+ Chống viêm giảm phù nề : Alphahymotrypsin

               Cystosarcoma phyllodes: là loại nhân xơ vú với các tế bào mô đệm phát triển rất nhanh, tạo thành một khối u rất to, cứng chắc, thậm chí chiếm toàn bộ vú. Bệnh thường lành tính nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ ác tính. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u và vùng tổ chức lành xung quanh khối u để phòng ngừa tái phát.

               Bệnh  nang vú:

Thường liên quan đến nội tiết.

Nang là những khối riêng rẽ, ranh giới rõ, di động, mật độ căng. Kích thước nang to nhỏ khác nhau, thường có nhiều nang ở một hay cả hai vú, khi siêu âm sẽ thấy các vùng giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, vỏ mỏng.

Chọc hút dịch nang có màu vàng xanh hoặc nâu. Nếu nhiều nang nhỏ có thể không cần can thiệp.

               Hoại tử tổ chức mỡ:

Là bệnh lý lành tính hiếm gặp, thường gặp sau chấn thương hoặc sau sinh thiết. Khám có khối cứng, thường đi kèm với co kéo da hay núm vú (phải sinh thiết để loại trừ ung thư vú). Cảm giác căng đau có thể xuất hiện hoặc không. Khối u có thể tự mất mà không cần điều trị.

               Absces vú:

Trong giai đoạn mang thai hay cho con bú có thể xuất hiện vùng tấy đỏ, cương đau, không cứng. Đó là hiện tượng absces do nhiễm khuẩn ngược vào các ống, tuyến vú rồi lan toả ra xung quanh.

Giai đoạn đầu của viêm có thể vẫn cho con bú và đồng thời điều trị kháng sinh.

+ Kháng sinh : nhóm Cefotaxim 1g (Cefoject 1g, Tartriason1g) và có thể dùng thêm nhóm dẫn chất Metronidazol( Trichopol 0,5g , Metronidazol 0,5g)

+ Giảm đau : paracetamol dạng uống hoặc truyền, Diclovat.

+ Chống viêm giảm phù nề : Alphahymotrypsin

Giai đoạn muộn, khối viêm có thể hoá mủ khu trú tại chỗ thành khối, đau và ấn lõm, đôi khi có thể tự vỡ khối mủ.

Trong các trường hợp này cần mở thông khối mủ và dẫn lưu (thường bằng gạc chèn vào ổ đó để vừa cầm máu vừa dẫn lưu).

Sau trích Abces cần thay băng tại chỗ và dẫn lưu mủ tại ổ Abces.

Ít gặp hơn là các khối absces vùng dưới quầng vú thường gặp ở các phụ nữ trẻ hay trung niên không cho con bú. Các trường hợp này ngoài việc chích dẫn lưu còn phải làm giải phẫu bệnh tổ chức cứng.

               Tiết dịch núm vú: phần lớn các trường hợp tiết dịch vú bất thường thường liên quan với u nhú (papilloma) ống tuyến vú, xơ nang gây giãn ống tuyến, hoặc ung thư vú. Để chẩn đoán nguyên nhân cần phải hỏi bệnh và thăm khám theo các bước sau:

-            Tính chất dịch tiết: dịch trong, hay máu hay gì khác

-            Đi kèm theo khối u hay không

-            Một hay hai bên

-            Tiết dịch ở một hay nhiều ống.

-            Tiết dịch tự nhiên, liên tục hay đứt quãng, hay phải bóp mới chảy ra

-            Dịch chảy ra khi ấn vào một vị trí hay phải ép toàn bộ vú

-            Liên quan với kinh hay không

-            Tiền mãn kinh hay mãn kinh

-            Tiền sử có dùng thuốc tránh thai uống hay sử dụng estrogen thay thế ở những phụ nữ đã mãn kinh.

Tiết dịch trong hay có lẫn máu thường gặp ở các trường hợp u nhú ống tuyến, ít gặp hơn đó là do ung thư  ống tuyến vú.

Tiết dịch máu phải nghĩ tới ung thư tuyến vú, nhƣng thường là do u nhú ống tuyến vú. Xét nghiệm tế bào dịch tuyến vú cho phép xác định có phải ác tính hay không, tuy nhiên dù có âm tính thì cũng không loại trừ ác tính ở những phụ nữ trên 50 tuổi. Trong trường hợp này, nếu đi kèm với khối u thì nên được cắt bỏ dạng hình chóp bằng cách tiêm chất chỉ thị màu như xanh methylen để xác định vùng định cắt bỏ.

Ở tuổi chưa mãn kinh thì tiết dịch vú ở nhiều đầu ống tuyến vú  ở một hay   cả hai bên, tăng lên rõ khi sắp hành kinh, thường do xơ nang tuyến vú. Sinh thiết để loại trừ ung thư nếu dịch màu xanh hay nâu. Nếu có khối u thì cũng cần phải lấy bỏ..

Tiết dịch sữa không liên quan với nuôi con thƣờng gặp ở một số hội chứng (Chiari-Frommel, Argonz-Del Castillo) có liên quan với tăng tiết prolactin của tuyến yên. Một số thuốc, như họ chlorpromazine và viên thuốc tránh thai kết hợp cũng có thể gây tiết sữa.

Dịch mủ thường do viêm nhiễm gây ra, trường hợp này cần loại bỏ khối viêm.

               Dị dạng vú

Phì đại vú một hay cả hai bên thường cần phải phẫu thuật tạo hình để thu nhỏ lại.

TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỔ TỬ CUNG

1.        KHÁI NIỆM

Cổ tử cung (CTC) là đoạn thấp nhất của tử cung, có phần nằm trong âm đạo  và phần nằm trên âm đạo. Phần trong âm đạo chịu tác động trực tiếp của một loạt các thay đổi sinh lý hoặc bệnh lý khác nhau, trong đó có thể kể đến sự thay đổi nội tiết tố sinh dục nữ, tuổi tác và hoạt độngg sinh sản, pH acid môi trường âm đạo, các tác nhân nhiễm trùng bao gồm virus, vi khuẩn và ký sinh trùng, tạo nên nhiều tổn thương lành tính khác nhau.

2.        CHẨN ĐOÁN

               Lâm sàng

               Tổn thương viêm:

-            Thường gặp viêm âm đạo và cổ tử cung phối hợp dưới trạng thái cấp tính / bán cấp tính hoặc mạn tính.

-            Cổ tử cung đỏ, có khí hư bám trên bề mặt. Nếu viêm ống cổ tử cung có thể thấy chất nhầy ống cổ tử cung đục như  mủ.

-            Soi cổ tử cung: ổ viêm, chấm đỏ, vết trợt, hình ảnh bầu trời sao

               Tổn thương loạn dưỡng:

-            Thường do thiểu năng oestrogen, gặp ở phụ nữ sau mãn kinh: suy buồng trứng, cắt 2 buồng trứng, tia xạ vùng chậu, sau mãn kinh.

-            Cổ tử cung teo, biểu mô mỏng, nhạt màu, dễ xuất huyết dưới niêm mac, test Lugol (-) hoặc nhạt màu.

               Polype cổ tử cung:

-            Là các khối lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung và được che phủ bởi biểu mô trụ, về sau do hiện tượng chuyển sản trở thành biểu mô lát, thường xuất phát từ ống cổ tử cung, có chân hoặc không có chân, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường quan sát thấy ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần.

-            Người bệnh thường không có triệu chứng nhưng cũng có thể ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.

               Lộ tuyến cổ tử cung và vùng tái tạo của lộ tuyến:

Lộ tuyến CTC là tình trạng biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở phần cổ ngoài, nơi bình thường chỉ có biểu mô lát.

Triệu chứng chính của lộ tuyến là ra khí hư nhầy, nhìn bằng mắt thường thấy không có biểu mô lát tầng, thay vào đó có nhiều nụ nhỏ, màu hồng đậm hơn biểu mô lát, có chất nhầy bên trên.

Vùng tái tạo của lộ tuyến: là vùng lộ tuyến cũ, trong đó biểu mô lát cổ   ngoài lan vào thay thế và che phủ các tuyến, gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay biểu mô hoá.

Cửa tuyến và đảo tuyến: là những vùng hẹp hoặc rộng của biểu mô tuyến tuyến còn sót lại trong vùng biểu mô  lát có nguôn gốc chuyển  sản, tiếp tục chế  tiết chất nhầy.

Nang Naboth là trường hợp biểu mô lát che phủ biểu mô tuyến, nhưng chưa thay thế được mô tuyến ở dưới nên các tuyến vẫn tiếp tục chế tiết chất nhầy, lâu ngày tạo thành nang. Nang có kích thƣớc to nhỏ khác nhau, màu trong, trắng đục hoặc vàng nhạt, trên bề mặt có thể có các mạch máu, trong nang chứa dịch nhầy do biểu mô tuyến chế tiết.

               Sùi mào gà cổ tử cung:

Tổn thương sùi mào gà có thể gặp ở cả thành âm đạo và cổ tử cung hoặc chỉ trên bề mặt cổ tử cung. Trong thai kỳ sùi mào gà thường lan tràn nhanh và nhiều.

               Lạc nội mạc tử cung:

Là những nốt màu xanh tím hay đen sẫm, nhỏ, đơn độc hoặc rải rác quanh cổ tử cung

 U xơ cổ tử cung:

Thường là u lồi ra, chắc, đôi khi che lấp cổ tử cung hoặc làm xóa cổ tử cung.

               Cận lâm sàng

-            Soi tươi, nhuộm Gram phát hiện các tác nhân thường gặp như nấm Candida,

trùng roi âm đạo, lậu cầu, Gardnerella vaginalis.

-            Xét nghiệm tế bào cổ tử cung: hình ảnh bình thường hoặc các biến đổi lành tính.

-            Soi cổ tử cung: ổ viêm, chấm đỏ, vết trợt, hình ảnh bầu trời sao. Lộ tuyến cổ tử cung sau khi bôi acid acetic 3% thấy các tuyến hình như "chùm nho" và không bắt màu iod.

-            Sinh thiết cổ tử cung: kết quả mô bệnh học bình thường hoặc biến đổi lành tính.

3.        ĐIỀU TRỊ

               Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị

Người bệnh có tổn thương lành tính ở cổ tử cung cần được loại trừ tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư trước khi điều trị. Một số tổn thương lành tính ở cổ tử cung như vùng tái tạo/nang Naboth, lộ tuyến hẹp không có triệu chứng cơ năng không cần phải điều trị. Các phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung bao gồm đặt thuốc, cắt/đốt điện, áp lạnh, hóa hơi bằng laser.

               Điều trị cụ thể:

               Tổn thương viêm:

Kháng sinh đặc hiệu theo tác nhân dùng uống  toàn thân (cephalexin0,5g, Zinmax0,5g hoặc Incepdazol 0,25g) hoặc đặt âm đạo Neometin ,…..

               Tổn thương loạn dưỡng:

Dùng thuốc đặt hoặc bôi tại chỗ chứa estrogen (Ovestin, Colposeptine, Colphotrophine).

               Polype cổ tử cung:

- Chỉ định điều trị:

+ Polyp cổ tử cung to.

+ Polyp cổ tử cung có triệu chứng: ra khí hư nhiều, rong huyết, ra máu sau giao hợp.

+ Nghi ngờ có tổn thương tiền ung thư/ung thư.

-            Chống chỉ định: đang có viêm âm đạo: trì hoãn đến khi điều trị khỏi viêm âm đạo.

-            Chuẩn bị: xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ các tổn

thương tiền ung thư/ung thư

-            Các bước tiến hành:

Bước 1: Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, không có cuống, xuất phát từ cổ ngoài hay ống cổ tử cung.

Bước 2: Dùng kẹp hình tim kẹp polyp và xoắn quanh cuống cho đến khi cuống đứt. Nếu polyp to không có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ ở chân.

Bước 3: Bôi chất dính Monsel và ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu. Có thể nhét gạc dài âm đạo để cầm máu.

Bước 4: Sát khuẩn lại âm đạo. Gửi bệnh phẩm cắt làm mô bệnh học.

               Lộ tuyến cổ tử cung và vùng tái tạo của lộ tuyến:

-            Chỉ định: nguyên tắc là chỉ điều trị khi có triệu chứng

+ Lộ tuyến rộng, tiết dịch nhiều.

+ Lộ tuyến + viêm âm đạo – cổ tử cung tái diễn.

+ Có chỉ định điều trị khác: lộ tuyến + vô sinh, lộ tuyến rộng + có nhu cầu đặt dụng cụ tử cung

-            Điều kiện: không có viêm nhiễm, test acid acetic (-), tế bào cổ tử cung không có bất thưởng tế bào biểu mô. Thời điểm sau sạch kinh 2 - 3 ngày, tối đa không quá ngày thứ 10 của vòng kinh.

-            Các phương pháp điều trị: đốt điện, áp lạnh, laser. Phá hủy biểu mô tuyến đến ranh giới biểu mô lát - trụ. Trƣờng hợp nang Naboth cần điều trị thì chọc và đốt mô tuyến phía dƣới.

-            Theo dõi sau điều trị:

+ Kháng sinh đường uống 5 ngày

Kháng sinh đặc hiệu theo tác nhân dùng uống  toàn thân (cephalexin0,5g, Zinmax0,5g hoặc Incepdazol 0,25g) hoặc đặt âm đạo Neometin ,…..

+ Kiêng giao hợp tối thiểu 4 tuần

+ Tư vấn cho khách hàng/người bệnh biết cần đến ngay cơ sở y tế để khám lại nếu có một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau: sốt hơn 2 ngày, ra máu âm đạo nhiều, ra khí hư nhiều, hôi; đau bụng dưới nhiều

+ Hẹn tái khám sau 3 tháng

               Sùi mào gà cổ tử cung:

Đốt điện, đốt laser hoặc áp lạnh.

               Lạc nội mạc tử cung:

Đốt ổ lạc nội mạc.

               U xơ cổ tử cung: Cắt u xơ cổ tử cung.

4.        TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Polype cổ tử cung thường lành tính, nhƣng có khoảng 1% các trường hợp có chuyển dạng ác tính, bên cạnh đó một số ung thư cổ tử cung có thể biểu hiện một khối dạng polype, do đó cần cắt polype để xét nghiệm mô bệnh học.

Sau lộ tuyến, thông qua hiện tượng chuyển sản có thể thay thế hoàn toàn biểu mô tuyến thành biểu mô lát bình thường. Nếu sự thay thế diễn ra không hoàn toàn sẽ để lại các cửa tuyến, đảo tuyến, nang Naboth, là các biến đổi lành tính. Nếu có các yếu tố nguy cơ tác động lâu dài vào vùng chuyển tiếp (nhiễm HPV nguy cơ cao, tồn tại dai dẳng) có thể hình thành tổn thương tiền ung thư và ung thư.

5.        TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

Phần lớn tổn thương lành tính cổ tử cung không nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên cần khám phụ khoa định kỳ hàng năm và/hoặc sàng lọc ung thư cổ tử cung theo khuyến cáo để loại trừ ung thư cổ tử cung.

VIÊM PHẦN PHỤ

1.        ĐẠI CƯƠNG

Viêm nhiễm đường sinh dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ nó liên quan mật thiết với quan hệ tình. Ngoài ra nó còn là hậu quả của các biến chứng trong sinh đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt dụng cụ tử cung (DCTC) không đảo đảm vô khuẩn và nhất là trong các trường hợp phá thai an toàn.

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cành lâm sàng thường biểu hiện dưới dạng cấp tính, bán cấp tính và mãn tính.

Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng, vòi tử cung (vòi trứng),   dây chằng rộng. Viêm phần phụ thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau  đó lan  ra xung quanh.

2.        TRIỆU CHỨNG

               Hình thái cấp tính

Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng…và sau viêm âm đạo cấp do vi khuẩn lậu.

               Triệu chứng lâm sàng:

-            Nổi bật là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên ( chiếm 90%)…

-            Rối loạn kinh nguyệt xảy ra trong 50% các trường hợp, dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng như mót rặn, đi nặng, tiểu khó, tiểu không hết nước tiểu (chiếm 15-25% các trường hợp).

-            Sốt là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ lên đến 39^o C.

-            Có thể nôn hoặc buồn nôn.

-            Khám bụng thấy đề kháng bụng vùng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp - Blumberg (+).

-            Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, chiếm từ 39-65% các trường hợp, ta nên lấy dịch âm đạo làm xét nghiệm.

-            Thăm khám phối hợp bằng 2 tay  âm đạo và trên bụng, ta thấy tử cung mềm, khi lay động sẽ thấy tử cung sẽ gây đau, hai phần phụ nề đau. Đôi khi phát hiện thấy khối cạnh tử cung thường ở mặt sau của tử cung, dính không di động.

               Cận lâm sàng

               +Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu,Sinh hóa máu (ure,cre, glucose,GOT,GPT) Đông máu cơ bản,điện tim,nước tiểu 10 thông số,siêu âm tử cung phần phụ.

               Kết quả:

               Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu trung tính tăng cao. CRP tăng.

Cấy máu có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện thấy khối cạnh tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế xét nghiệm không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính vì viêm phần phụ có thể xảy ra do tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện các khối viêm nhiễm và áp xe phần phụ.

               Hình thái bán cấp: chiếm 30% các trường hợp.

               Triệu chứng lâm sàng: thường nhẹ hơn với:

-            Đau âm ỉ vùng bụng hạ vị hoặc thắt lưng.

-            Rong kinh thường hay gặp.

-            Khí hư không rõ ràng, không đặc hiệu.

-            Sốt nhẹ 37,5 -38 độ

-            Khám bụng: thường thấy bụng mềm, khám thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.

-            Khám âm đạo: có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phụ, có khối nề khó phân biệt ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau khi lay động tử cung.

-            Khám trực tràng: người bệnh rất đau khi khám.

               Cận lâm sàng

-            Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính vừa phải.

-            CRP tăng

-            Siêu âm xác định được khối phần phụ với âm vang hỗn hợp.

-            Nội soi ổ bụng: có thể gặp các thương tổn phối hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính giữa gan và cơ hoành, hoặc mặt trên gan với thành truớc ổ bụng như các sợi dây đàn violon (hội chứng Fitz- Hugh- Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục không đặc hiệu. có các dấu hiệu sốt, đau hạ sườn phải lan lên vai, có các dấu hiệu của tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ. Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình thường).

               Hình thái mãn tính

Nguyên nhân: do viêm  phần  phụ  cấp tính không  được  điều  trị  đầy đủ kịp thời.

Triệu chứng:

-            Cơ năng:

+ Đau: đau vùng hạ vị hây hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn đau thay đổi về cường độ thời gian từng cơn hay liên tục; khi đi lại niều làm việc nặng, đau tăng, khi nghỉ ngơi đau ít hơn.

+ Khí hư: không nhiều, không đặc hiệu

+ Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau khi hành kinh hoặc rong kinh.

- Thực thể:

+ Khám âm đạo phối hợp nắn bụng để phát hiện.

+ Tử cung di động hạn chế khi lay động

+ Có thể có khối cạnh tử cung, ấn đau, ranh giới không rõ do vòi tử cung dính với buồng trứng thành một khối.

3.        CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

-            Đau do bệnh đường tiêu hoá và tiết niệu

-            Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

-            Viêm mủ bể thận

-            Viêm đại tràng

-            Chửa ngoài tử cung.

+ Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết

+ HCG (+)

+ Siêu âm: không thấy túi ối trong buồng tử cung

-            Viêm, ứ nước vòi tử cung do lao.

4.        TIẾN TRIỂN

-            Viêm phúc mạc đáy chậu:

-            Áp xe phần phụ

-            Áp xe buồng trứng:

-            Viêm tấy lan tỏa đáy chậu.

-            Viêm phúc mạc toàn thể:

-            Di chứng: di chứng thường gặp của viêm nhiêm hố chậu đó là:

+ Vô sinh do tắc vòi tử cung hai bên, dính tua loa vòi…

+ Thai ngoài tử cung.

+ Đau vùng chậu kinh niên.

5.        PHÒNG BỆNH

-            Định ký tổ chức khám phụ khoa tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ hoặc những người làm việc trong môi trường nước bẩn.

-            Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục dưới ngay khi mới nhiễm.

-            Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.

-            Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với bệnh lây truyền qua

đƣờng tình dục.

-            Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.

-            Tuyên truyền, hướng dẫn vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp. Tuyên truyền lối sống lành mạnh.

-            Vận động sinh đẻ có kế hoạch tránh có thai ngoài ý muốn.

VIÊM ÂM ĐẠO

1.        ĐẠI CƯƠNG

-            Mầm bệnh hay gặp: lậu cầu khuẩn, chlamydia trachomatis, hemophilus ducreyl, tricomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, candida albicans, virus u nhú, virus herpes.

Đường lây: quan hệ tình dục, nội sinh, thầy thuốc khám bệnh không đảm bảo

vô trùng.

-            Các yếu tố thuận lợi: bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mần bệnh cư trú và phát triển. Đường sinh dục nữ thông vào ổ bụng ở đầu loa vòi trứng làm điều kiện cho vi khuẩn phát triển vào phúc mạc gây viêm tiểu khung, hành kinh hàng tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển.

2.        CÁC HÌNH THÁI CỦA VIÊN ÂM ĐẠO.

               Viêm do vi khuẩn:

-            Mầm bệnh: Gardenerella vaginalis, Mycoplasma homitis, vi khuẩn kỵ khí

-            Triệu chứng: Khí hư hôi, ngứa bộ phận sinh dục, âm đạo có những nốt đỏ

-            Xét nghiệm: bệnh phẩm trên phiến kính + KOH => bốc mùi tanh cá.

-            Điều trị: thụt âm đạo axít axetic 1%; Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày, hoặc uống liều duy nhất 2g ; Đặt Metronidazol mỗi tối 1v x 2 tuần.

Tái phát có thể dùng 2 đợt

               Viêm âm đạo do Trichomonas

-            Mầm bệnh: trùng roi Trichomonas vaginalis

-            Khi thăm khám hoặc đặt mỏ vịt: Thành âm đạo có những nốt tròn hoặc bầu dục.

-            Soi tươi thấy hình ảnh trùng roi

-            Điều trị: cả vợ và chồng: Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.

(Incepdazol 0,25g)

-            Vợ: đặt thêm Metronidazol trong vòng 10 ngày( Neometin…).Tiêu chuẩn khỏi là tìm Trichomonas 3 vòng kinh liên tiếp (-)

               Viêm âm đạo do nấm

-            Mầm bệnh: Candida albicans

-            Yếu tố thuận lợi: khả năng tự bảo vệ cơ thể giảm sút: đái đường, có thai

-            Triệu chứng: ngứa âm hộ, có vết lan đỏ ở sinh dục ngoài

-            Xét nghiệm: có sợi nấm, test tanh cá(-)

-            Điều trị: đặt Nystatin 100mg âm đạo mỗi tối 1viên Mycostatine, Meconazol 100mg mỗi tối 1viên trong vòng 3 tối Thụt âm đạo bằng Natri bicacbonat 1-2%, bơm Glyceryl borat 30%.

               Bệnh lậu

-            Mầm bệnh: lậu cầu khuẩn Neisseria gonorrhoea thường gây viêm âm hộ âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng.

-            Triệu chứng: thời gian ủ bệnh 2- 6 ngày.

Khí hư âm đạo như mủ xanh, vàng. Chồng có tiền sử đái dắt đái buốt, đái ra mủ

-            Biến chứng: viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, nhiễm khuẩn, đẻ non, lậu mắt trẻ sơ sinh.

-            Điều trị: kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3.

               Giang mai

-            Mầm bệnh: xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum. Sau khi bị nhiễm bệnh trở thành bệnh toàn thân, vi khuẩn có thể lây sang con qua rau thai.

-            Triệu chứng: gồm 3 giai đoạn

+ Thời kỳ 1: xuất hiện sau giao hợp khoảng 3 tuần, tổn thương ở âm hộ là săng (chancre) giang mai, vết loét tròn, bờ cứng hơi nổi cao trên mặt da, không đau, không ngứa kèm theo hạch bẹn, có thể gặp săng ở âm đạo và cổ tử cung. Săng thường tự khỏi sau 2- 6 tuần dù không điều trị.

+ Thời kỳ 2: xảy ra sau 6 tuần --> 9 tháng sau nhiễm bệnh, vi khuẩn đã vào máu dẽ lây lan. Tổn thương là ban đỏ và chồi sùi dính lại thành từng đám, bờ cứng, xuất tiết và hoại tử, ở khắp nơi trên cơ thể nhƣ da, lòng bàn tay, gót chân, niêm mạc miệng, có kèm theo hạch bẹn.

+ Thời kỳ 3: tổn thương là gôm (gumma) giang mai, là nốt loét, có thể đau, phù nề do bội nhiễm, có hạch viêm đi kèm.

-            Xét nghiệm: các phản ứng huyết thanh VDRL(Veneral Disease Research Laboratory) và RPR (Rapid Plasma Reagin) ngoài ra có thể thấy xoắn khuẩn trong bệnh phẩm lấy từ săng hoặc hạch bẹn

-            Điều trị: Benzathin penicillinG 2,4 triệu/tuần x 3 tuần (điều trị cả chồng với liều tƣong tự)

-            Biến chứng: sẩy thai liên tiếp, đa ối, dị dạng thai, giang mai bẩm sinh.

               Viêm âm đạo do thiếu Estrogen

Do thiếu estrogen nên biểu mô âm đạo bị teo, tế bào giảm glycogen, pH, âm đạo không toan, không tự bảo vệ và chống vi khuẩn được.

-            Nguyên nhân: phụ nữ đã mãn kinh, phụ nữ đã cắt bỏ 2 buồng trứng.

-            Triệu chứng: âm hộ khô, teo, đau. Đặt mỏ vịt âm đạo đau, thành âm đạo mỏng, dễ chảy máu, cổ tử cung nhỏ.

-            Điều trị: Mycrofollin 0,05mg 1v/ngày.Tại chỗ Colpotrophine trong 10-20 ngày

               Sùi mào gà (Condyloma):

Là bệnh do virus loại Papilloma nhóm 6 hay 11, ủ bệnh 3- 6 tháng.

Tổn thương là các khối sùi ở da vùng môi lớn, môi bé, tiền đình, âm đạo, cổ tử cung màu hồng nhạt.

-            Điều trị: đốt điện, đốt nhiệt, bôi thuốc Podophylin trên bề mặt khối u, điều trị cho cả chồng nếu bị.

3.        PHÒNG BỆNH

Rửa sạch mỗi lần đi vệ sinh Quan hệ tình dục với một người

Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục. Khi ra khí hư cần đi khám ngay.

CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

l. KHÁI NIỆM:

Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2% đoạn kẽ).

2.        CHẨN ĐOÁN

               Lâm sàng:

-            Cơ năng:

+ Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dự báo có kinh.

+ Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.

+ Đau bụng: thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc máu trong ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí chỗ chửa. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tràng bị kích thích.

-            Toàn thân:

Có thể choáng ngất do đau, do vỡ khối chửa

Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt trong thể huyết tụ thành nang.

-            Thực thể:

+ Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trong ổ bụng.

+ Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó phát hiện, nhưng âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống như bã café.

+ Thăm âm đạo: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra.

               Cận lâm sàng:

               +Xét nghiệm cơ bản : Công thức máu, nhóm máu,Sinh hóa máu (ure,cre, glucose,GOT,GPT) Đông máu cơ bản,điện tim,nước tiểu 10 thông số,siêu âm tử cung phần phụ.

-            Phản ứng chẩn đoán có thai: xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính hoặc βHCG/máu > 5UI/ml.

+ Trong 3 tháng đầu lượng βHCG tăng gấp đôi sau 48h.

+ Trong chửa ngoài tử cung mức độ tăng βHCG chậm nên cần kết hợp với siêu âm.

-            Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung kết hợp với nồng độ βHCG để nghĩ nhiều đến chửa ngoài tử cung.

Tìm khối chửa ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas.

Hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu và màng rụng đọng lại.

Siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung là khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần, βHCG đạt 3000-3500 mUI/ml). Siêu âm đường âm đạo có thể nhìn thấy túi ối sớm hơn khoảng 5 ngày ( βHCG đạt 1000- 2000mUI/ml). Khi chưa đến các thời điểm này hay dưới các giới hạn này thì không quan sát thấy túi ối trong buồng tử cung cũng là bình thường.

-            Một số thăm dò khác:

+ Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, chỉ làm ở những trường hợp nghi ngờ mà lại không muốn giữ thai. Có thể kết hợp với kiểm tra nồng độ βhCG trước và sau nạo, hoặc soi tìm lông rau.

+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo có máu không đông

+ Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm và điều trị.

               Chẩn đoán xác định:

-            Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng dưới + ra máu âm đạo.

-            Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung

-            Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc βhCG nếu cần)

               Các thể lâm sàng:

               Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ